Острый панкреатит тяжелой степени

_Title Острый панкреатит тяжелой степени
_Author
_Keywords

 Морфологическим субстратом является крупноочаговый (более 10 см) или тотально-субтотальный панкреонекроз. Частота встречаемости — 5%. Летальность — 50%.
 

Принципы лечения:
• продолжается инфузионная терапия с ее интенсификацией;
• всем вновь поступившим больным в отделение реанимации одновременно с проводимой интенсивной терапией проводят катетеризацию центральной вены, мочевого пузыря и назогастральное зондирование;
• катетеризация эпидурального пространства для пролонгированной перидуральной анестезии;
• проводится мониторинг следующих показателей:
- почасовой диурез, потери воды и электролитов с желудочным содержимым и перспирацией;
- частота пульса и АД;
- ЦВД;
- кислотно-щелочное состояние (КЩС);
- электролиты сыворотки крови;
- показатели свертывающей системы;
- ОЦК;
- Hb, Ht, эритроциты, лейкоциты;
• ингибирование секреции ПЖ (октреотид)
• наряду с коррекцией водно-электролитных расстройств на первый план выдвигается детоксикация организма (форсированный диурез, энтеросорбция, плазмаферез, кишечный лаваж, лапароскопическое дренирование брюшной полости, пункция и дренирование жидкостных образований сальниковой сумки под УЗ-наведением).

 Метод форсированного диуреза:
• 1-й этап — гидратация и гемодилюция с инфузионной нагрузкой 30 мл/кг/сут кристаллоидными растворами, 5% раствором декстрозы с инсулином, полиионными растворами:
- сочетается со стабилизацией плазменного объема крови коллоидными кровезаменителями (гемодез в дозе 5—10 мл/кг в сутки, желатиноль 20—25 мл/кг/сут);
- при гиповолемии применяют альбумин, протеин, полиглюкин, аминокислоты;
- по результатам КЩС крови определяют необходимость в коррекции ацидоза;
• 2-й этап — форсирование мочеотделения струйным вливанием 15—20% раствора маннитола или сорбитола в дозе 1,5 г/кг. Форсированным считается мочеотделение более 2 мл/кг/ч. При отсутствии ожидаемой реакции форсируют мочеотделение быстрым введением фуросемида в дозе 1—3 мг/кг/ч;
• 3-й этап — поддержание диуреза инфузией полиионных растворов (дисоль, трисоль, лактасоль):
- энтеросорбция (полифепан в дозе 1—1,5 г/кг/сут на 4 приема в течение 5 суток);
- детоксикация с применением плазмафереза. За одну процедуру удаляется от 500 до 1500 мл плазмы.

Плазмаферез в раннем периоде развития острого деструктивного панкреатита является эффективной мерой профилактики мультиорганной недостаточности (уровень доказательности B);
- кишечный лаваж солевыми электролитными растворами через назоеюнальный зонд. Эффективность повышается при сочетании с перидуральной анестезией;
- если имеются по данным УЗИ скопления жидкости в брюшной полости, то в обязательном порядке диагностическая и в последующем лечебная лапароскопия;
- в случае напряженного оментобурсита — дренирование под УЗ-наведением, последующей цитологией и бактериологическим посевом;
- профилактика и лечение осложнений (эндотоксиновый шок, респираторный дистресс-синдром, коагулопатия);
- коррекция водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса (30—40 мл 10% раствора калия хлорида капельно в течение суток при адекватном диурезе, 30—40 мл 10% раствора кальция хлорида капельно в течение суток, 20 мл 25% раствора сернокислой магнезии в/в);
- антибактериальная терапия
- антикоагулянтная терапия (гепарин 15—25 тыс. ЕД в течение суток дробно, каждые 4 ч или постоянно капельно);
- терапия ГКС (преднизолон 30—60 мг в/в, гидрокортизон 75—125 мг 2 раза в/в или в/м);
- кардиотоническая терапия (коргликон или строфантин К 0,5—1 мл 2 раза в/в, дипиридамол 2 мг; калия и магния аспарагинат 40 мг);
- коррекция дыхательной недостаточности (оксигенотерапия, вспомогательная и искусственная вентиляция легких);
- нутриционная поддержка.

 Все больные тяжелым ОП должны с самого начала пребывания в стационаре находиться в отделении интенсивной терапии или в отделении реанимации с обеспечением поддержки всех функциональных систем организма (уровень доказательности B).