Периоперационное ведение детей с опухолями надпочечников, сопровождающихся артериальной гипертензией

Сибилева Е.Н., Зубов Л.А., Ломинога Н.А., Зыкова Н.Ф., Северный государственный медицинский университет, областная детская клиническая больница, г. Архангельск.

Гипертензия является наиболее частым симптомом феохромацитомы. Часто имеет место постоянная гипертензия, хотя артериальное давление обычно очень лабильно и возникают отчетливые кризы. Гипертензия протекает злокачественно и обычно резистентна к лечению стандартными средствами, применяемыми в терапии гипертонической болезни.

Выработка тактики диагностики и периоперационного ведения детей с вторичной артериальной гипертензией, обусловленной катехоламинпродуцирующими опухолями надпочечников всегда является сложной проблемой для анестезиолога, эндокринолога и кардиолога.

Нами наблюдались 4 детей, у которых диагносцированы с помощью компьютерной томографии надпочечников двусторонняя злокачественная нехромафинная параганглиома, рак левого надпочечника, аденоматоз левого надпочечника на фоне адреногенитального синдрома. Диагноз верифицирован путем послеоперационного гистологического исследования. В клинике преобладал гипертензионный синдром, рефрактерный к стандартной гипотензивной терапии, при этом часто возникали кризы с головной болью, профузным потоотделением, сердцебиением. Артериальное давление возрастало до угрожающего уровня и сопровождалось тахикардией.

Основой предоперационной подготовки, обеспечивающей возможность успешного хирургического лечения, является стабильная блокада a-адренорецепторов. У больных перед операцией применяли празозин – избирательный антагонист a1-адренорецепторов, который селективно блокирует только постсинаптические, т.е. a1-адренорецепторы. Таким образом активность пресинаптических a-адренорецепторов сохраняется, подавляя высвобождение норадреналина. В связи с этим празозин вызывает менее выраженную тахикардию. В дозе 1,5 мг каждые 6 часов препарат эффективно снижал артериальное давление и снимал приступы. Препарат хорошо переносился больными.

Блокаторы b-адренорецепторов следует назначать только после достижения a-блокады, поскольку эти средства сами по себе могут вызывать пародоксальное повышение артериального давления, противодействуя опосредованной b-рецепторами вазодилатации в скелетных мышцах. b-блокаторы обычно назначают тогда, когда в процессе достижения a-адренергической блокады развивается тахикардия. b-блокаторы являются также эффективными средствами контроля вызываемыми катехоламинами аритмий, особенно тех, которые усиливаются под действием анестезирующих препаратов.

Другим антигипертензивным средством, снижающим артериальное давление у больных феохромацитомой может быть нитропруссид.

Операция по удалению опухоли надпочечников опасна из-за выраженной лабильности артериального давления (его резкое повышение во время хирургических манипуляций в связи с массивным выбросом катехоламинов или внезапное падение во время или в первые двое суток после операции), а также возможности развития тяжелой гипогликемии в первые 2 суток после операции.

Нами при наркозе использовались дормикум и тракриум. Гипотензию купировали с помощью глюкозо-солевых растворов (в соотношении 1:2), а при резком снижении давления вводился солукортеф. После операции артериальное давление у всех детей нормализовалось.

Таким образом, использованная тактика периоперационного ведения больных с опухолями надпочечников (введение перед операцией a- и b-адренергических блокаторов, постоянный контроль артериального давления во время операции и тщательное наблюдение за больным в послеоперационном периоде) позволила избежать возможных грозных осложнений операции.