Первый опыт применения Эсмерона при операциях у детей с онкозаболеваниями

_Title Первый опыт применения Эсмерона при операциях у детей с онкозаболеваниями
_Author
_Keywords

Машинян Н.В., Салтанов А.И., Илларионов Ю.В.
НИИ детской онкологии и гематологии РАМН Москва, Россия

   Эсмерон (рокурония бромид) - недеполяризующий мышечный миорелаксант , средней длительности действия с преимущественным воздействием на постсинаптичес-кую мембрану и выраженной избирательностью по отношению к рецепторам нервно-мышечного соеденения. Миоплегия наступает вследствие конкурентной блокады никотинового холинергического рецептора скелетных мышц. Эсмерон не блокирует автономные ганглии. Он является многочетвертичным аналогом векурония и был синтезирован таким образом, чтобы обеспечить быстрое начало действия. Препарат разработан фирмой "Organon Teknika" в 1994 году. Эсмерон не подвергается метаболизму и элиминируется в основном с желчью и в меньшей степени - через почки.

   Цель исследования. Изучение эффективности и безопасности применения мышечного релаксанта у детей старшего возраста с онкозаболеваниями, оценка условий для интубации, контроль нейро-мышечной проводимости с помощью акцелографа, клиническая оценка действия Эсмерона, выявление возможных побочных реакций и оценка влияния на гемодинамику.

   Материалы и методы. Анализ течения миоплегии проведен у 23 больных (возраст от 12 до 15 лет), перенесших абдоминальные операции по поводу новообразований забрюшинного пространства - 13, гемигепатэктомии по поводу рака печени - 2, тиреои-дэктомии с фасциально-футлярным иссечением по поводу рака щитовидной железы - 5, ортопедические операции по поводу злокачественных поражений костей (резекция кости с замещением дефекта эндопрртезом) - 3 (АSА II-IV классы). Для индукции анестезии использовали дормикум, кетамин; общую анестезию поддерживали фентанилом и ди-приваном в стандартных дозах, при абдоминальных и ортопедических операций на нижних конечностях - в сочетании с эпидуральной анестезией (0,25%  бупивакаином).

   Миоплегию обеспечивали на этапе интубации трахеи эсмероном в дозе 0,6 мг/кг (2 ED 95), для поддержания - в дозе 0,15 мг/кг (0,5 ED 95). Параметры миопаралитической активности препарата оценивали методом акцелеромиографии с m. adductor pollicis монитором TOF-Guard (Organon Teknika) в режиме TOF-стимуляции: 4 супрамаксимальных импульса на локтевой нерв каждые 0,5 сек (частота 2 Гц) с повторением стимуляции через 15 сек. Термометрия ладонной поверхности кисти осуществлялась тем же аппаратом с помощью специального датчика, фиксированного на возвышении большого пальца. У всех пациентов определяли основные параметры миоплегии: (ВНД) - время начала действия, интервал от момента введения индукционной дозы Эсмерона до развития максимального блока: TW 1 = 0-5%, которое служило ориентиром для выполнения интубации трахеи, Клиническая продолжительность действия (КПД) - интервал от момента введения до восстановления амплитуды первого ответа до 25%, период восстановления нервно-мышечной проводимости - интервал от введения последней дозы миорелаксанта до уровня безопасной экстубации трахеи TOF Р75%. Условия интубации трахеи оценивали по R. Cooper (отлично, хорошо, удовлетворительно, плохо). Поводили мониторинг параметров неинвазивной гемодинамики, пульсоксиметрии, Et CO2, КОС, t°C.
  

   Результаты исследований и их обсуждение. Миоплегия, вызванная Эсмероном, оказалась эффективной у всех пациентов и позволила обеспечить адекватные условия для проведения оперативного вмешательства. Время начала действия составило 55,6Е6,4 сек (30-120 сек) после введения Эсмерона в дозе 0,6 мг/кг. Интубация трахеи была возможна у всех пациентов: у 23 (92,0%) были созданы отличные условия, у двух больных (8,0 %) - хорошие. Клиническая продолжительность составила 26,9ЕЗ,2 мин (15,4-40 мин), а период восстановления нейромышечной проводимости (TQFP75%) - 45,2Е5,3 мин. Все больные, кроме одного пациента с гепатоцеллюлярным раком правой доли печени (у больного отмечено 4-кратное увеличение уровня трансаминаз), были экстубированы при значениях TOF 69-100%. У этого пациента проведена декураризация после появления 4-го ответа в режиме TOF. Через 120 сек больной восстановил адекватное дыхание и был экстубирован.

   В нашем исследовании была возможность определить продолжительность, действия поддерживающих доз Эсмерона при 6-кратном их введении и дать оценку наличия или отсутствия кумулятивного эффекта MP. Продолжительность действия первой поддерживающей дозы составила 14.3Е4.4 мин (11-21 мин), продолжительность действия второй и остальных поддерживающих доз по сравнению с первой - на ЗЕ1,2 мин дольше. Считается, что более короткая продолжительность действия первой дозы Эсмерона связана с тем, что ее введение совпадает с фазой распределения начальной "интубационной" дозы.
Отсутствие влияния на гемодинамику - одно из основных требований к современным MP. Анализ гемодинамических показателей: АДс, АДд, АДср и ЧСС после первого введения MP, интубации трахеи и через 10 минут после этого не выявил статистически значимых отклонений от исходных показателей.

   Таким образом, новый недеполяризующий MP аминостероидной структуры Эс-мерон является эффективным, безопасным и управляемым средством для обеспечения ми-оплегии у детей с онкозаболеваниями. Обеспечивает идеальные условия для быстрой интубации трахеи по сравнению с другими MP недеполяризующего ряда. Не оказывает влияния на гемодинамические параметры. Однако увеличение периода восстановления у детей с опухолями печени требует проведения мониторинга нейромышечной проводимости.