По материалам 17 конгресса Европейского общества интенсивной терапии

Царенко С.В., НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, Москва.

Новое – это хорошо забытое старое?

10-13 октября 2004 года в Берлине состоялся 17 конгресс Европейского общества интенсивной терапии (ESICM). Уже стала традиционной хорошая организация этих конгрессов, опыт которой можно перенести и на российскую почву. В первую очередь это касается тренинг-курсов перед конгрессом. В этот раз были проведены одно- и двух- дневные курсы по неинвазивной вентиляции, по инфекционным осложнениям, по организации работы отделения интенсивной терапии. Вторая особенность конгресса – это сочетание симпозиумов по отдельным проблемам интенсивной терапии, на которых обсуждались дискуссионные вопросы, и обучающих семинаров, во время которых можно было получить устоявшиеся рекомендации. Серьезным недостатком конгресса были ограниченные сроки его проведения, вследствие чего часто интересные заседания проходили одновременно. В связи с этим последующий обзор материалов представляет собой субъективное видение автора.

С нашей точки зрения, обращало внимание появление новых рекомендаций, большая часть из которых вызывало ощущение уже виденного - «de já vù».

Сепсис - снова стероиды, контроль гипергликемии и SvO2.

Появились новые международные рекомендации по лечению тяжелого сепсиса и септического шока. Особенностями этих рекомендаций является использование при септическом шоке низких доз кортикостероидов. Рекомендуется, при возможности, проводить тест с введением адренокортикотропного гормона (АКТГ) для выявления пациентов, которые не реагируют на этот тест повышением кортизола в плазме крови более 9 мг/дл. Таким больным при септическом шоке показано введение гидрокортизона в дозе не более 300 мг/сут в течение 7 суток в виде постоянного инфузии или путем разделения суточной дозы на 3-4 приема. Рекомендуется также добавить минералкортикоиды, флудрокортизон (в России препарат зарегистрирован под торговой маркой «Кортинефф») в дозе 50 мг в день перорально. Эксперты подчеркивают, что показанием для стероидной терапии является только септический шок, но не тяжелый сепсис.

Большое значение придается агрессивной инфузионной терапии в первые часы сепсиса (500-1000 мл кристаллоидов или 500 мл коллоидов в течение 30 мин). Такой темп введения следует сохранять до стабилизации артериального давления (среднее давление не 65 мм рт. ст.), центрального венозного давления (8-12 мм рт. ст.) и достаточного диуреза (не менее 0,5 мл/кг·ч) или до появления признаков перегрузки жидкостью. При отсутствии эффекта показано применение добутамина и (или) прессорных аминов, а также применение эритмомассы для повышения гематокрита более 30%. Доказано, что контроль насыщения гемоглобина кислородом в центральной вене (SvO2 не менее 70%) является лучшим средством оценки достаточности инфузионной терапии, гемотрансфузии и применения симпатомиметиков. В исследованиях I класса доказано, что использование постоянного мониторинга SvO2 позволяет проводить более раннюю эффективную терапию и снижает летальность! В то же время не стоит достигать «супранормальной» доставки кислорода, как это рекомендовалось некоторыми авторами ранее. Кстати, на конгрессе преданы гласности результаты многоцентрового исследования PACman. В этом исследовании изучали летальность и осложнения при использовании катетеров Сван-Ганца, в том числе при подборе адекватной инфузионной нагрузки. Поводом для работы были наблюдения о повышении летальности в случае применения этих катетеров. Результаты PACman не подтвердили этих предположений.

Эксперты призывают к ранней антибактериальной терапии наиболее мощными антибиотиками. Перед началом терапии должны быть взяты посевы биологических сред, в том числе и крови. Решение должно быть принято на основании анализа микробного пейзажа конкретного госпиталя и отделения, а не основании теоретических представлений (этими антибиотиками могут быть и не карбепенемы!). У пациентов с нейтропенией и при подозрении на синегнойную инфекцию обязательно применение комбинированной антибактериальной терапии. Эффективность терапии должна быть переоценена через 48-72 часа при получении результатов посевов. Кроме антибиотиков обязателен поиск очагов инфекции и замена всех внутрисосудистых катетеров.

Пересмотрены критерии для переливания эритромассы с целью коррекции анемии. Показано, что введение донорских эритроцитов показано при снижении уровня гемоглобина ниже 70 г/л. Терапевтической целью является величина 7-9 г/л. Не рекомендовано введение эритропоэтина для лечения сепсис-индуцированной анемии. Не рекомендовано введение свежезамороженной плазмы только на основании показателей коагулограммы при отсутствии признаков кровотечения. Исключением является профилактика кровотечений перед предполагаемым оперативным вмешательством. Введение донорских тромбоцитов показано при уровне менее 5000 в мм3 или при более высоком уровне в сочетании со значительным риском кровотечений.

При наличии экономических условий показано применение рекомбинантного человеческого активированного протеина С (Xygris, Зигрис). На основе данных многоцентрового исследования I класса PROWESS препарат рекомендуют применять только в первые сутки сепсиса у тяжелых больных (APACHE II более 25, признаки септического шока, респираторного дисстресс-синдрома и полиорганной недостаточности) и при отсутствии противопоказаний со стороны системы свертывания. На конгрессе доложены результаты другого многоцентрового исследования ADDRESS, в рамках которого авторы пытались использовать Xygris в первые 48 часов септического состояния и у более легких больных. Исследование показало бесполезность данного подхода.

Доказана необходимость строгого контроля гипергликемии. Показано улучшение прогноза сепсиса, если уровень сахара поддерживается ниже 8,3 г/л. К сожалению, опыт немецких и французских коллег показал сложность и экономическую затратность контроля гипергликемии. Необходимо выполнение не менее 12-14 анализов в сутки, что, однако, не гарантирует 100% - ного предупреждения гипер- и гипогликемии.
Рекомендуется применение обычного и низкомолекулярного гепарина для предупреждения венозных тромбозов, а также профилактика стрессовых язв желудочно-кишечного тракта с помощью Н2–блокаторов. Эксперты советуют ограничить использование миорелаксантов. Также не рекомендовано применять бикарбонат натрия, так как причиной ацидоза при тяжелом сепсисе является накопление лактата, и лучшим средством коррекции низкого рН крови является стабилизация гемодинамики.
В рамках протокола лечения сепсиса подтверждена необходимость проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) по принципам защиты легких (open lung rest).

Лечение острого респираторного дисстресс - синдрома – совместить несовместимое.

На основании многочисленных работ, использовавших серийные компьютеро-томографические исследования легких, доказано, что острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) имеет три стадии, которые частично наслаиваются во времени друг на друга: отек, формирование гиалиновых мембран и фиброз. Выделение этих стадий принципиально для выбора лечебной тактики.
Пусковой механизм ОРДС – ателектазирование. Ателектазирование приводит к нарушению вентиляционно-перфузионных отношений в легких и формированию физиологического шунта. Это является основной причиной гипоксемии. Ателектазированные участки легких перестают участвовать в газообмене. В результате число функционирующих альвеол снижается (легкие ребенка – «baby lung»). Отмечается известный феномен повышения жесткости легких (снижение податливости), который на самом деле является артефактом. Объяснение возникновения артефакта следующее. Податливость (комплайенс) - это частное от деления инспираторного давления в дыхательных путях и дыхательного объема. Если функционируют все альвеолы, то вдуваемый респиратором дыхательный объем распределяется достаточно равномерно. Поэтому его величину можно использовать для оценки комплайенса. Но при ОРДС вдуваемый дыхательный объем распределяется только в оставшихся (неателектазированных) участках легких. Это приводит к их перераздуванию и кажущемуся повышению жесткости. На самом деле податливость этих участков легких нормальная.

Дальнейшее развитие ОРДС определяется развитием повреждением легочной ткани и нарастающей гипоксемией. Влияние гипоксемии на весь организм очевидно. Важно также учесть, что недостаток кислорода повреждает и сами легкие. Кроме этого, основные повреждающие механизмы - это ателекто-, баро-, волюмо- и биотравма. Ателектотравма вызывает повреждение легких из-за повторяющихся при каждом дыхательном цикле актов слипания и разлипания альвеол. Баро- и волюмотравма возникают из-за избыточного давления и объема воздуха в неателектазированных альвеолах. Это приводит к их перерастяжению, нарушению выработки сурфактанта, разрыву, поступлению воздуха в межальвеолярные пространства, формированию воздушных булл, пневмомедиастинума и пневмоторакса. Биотравма возникает из-за перерастяжения альвеол и находящихся в них сосудов. Эндотелий этих сосудов в ответ на перерастяжение вырабатывает медиаторы воспаления, которые оказывают повреждающее местное и системное действие. Из этих патофизиологических данных следует принципиально несколько клинических выводов.

В первой стадии ОРДС можно попытаться расправить легкие и после этого нужно поддержать в их в открытом состоянии. Для этого используют кратковременное перераздувание легких (так называемый рекрутмент-маневр) с обязательным поддержанием в последующем положительного давления в конце выдоха (РЕЕР) на уровне 8 -15 см вод. ст.. Идея не новая, хотя к жизни ее возродил ее сравнительно недавно коллектив авторов, возглавляемый L.Guttinoni.

При эффективном рекрутмент-маневре (РМ) должен повыситься дыхательный объем, если проводилась вентиляция по давлению, или снизиться давление в дыхательных путях, если выполнялась вентиляция по объему. Иными словами должна повыситься податливость легких. В настоящее время эффективность РМ определяют по так называемому потенциалу рекрутирования. Смысл использования данного понятия следующий. Как известно из курса нормальной физиологии, зависимость между насыщением гемоглобина кислородом (SО2) и напряжением кислорода (рО2) (так называемая кривая диссоциации оксигемоглобина) носит S-образный характер, а зависимость между объемным содержанием углекислоты в крови и напряжением физически растворенного в крови углекислого газа (рСО2) - линейный характер. Улучшение вентиляционно-перфузионных отношений в легких после РМ или других манипуляциях (например, при повороте на живот) приводят к изменениям напряжения кислорода в артериальной крови (раО2). Если эти изменения невелики и не сопровождаются изменениями величины раСО2, то потенциал рекрутирования низкий. Если РМ приводит к повышению раО2 на 20-30 мм рт. ст. и одновременному снижению рСО2 в артериальной крови на 3-4 мм рт. ст., то потенциал рекрутирования высокий.

Для эффективного и безопасного проведения РМ необходимо различать первичный (пульмональный) и вторичный (экстрапульмональный) ОРДС. Последний возникает обычно при повышении внутрибрюшного давления вследствие панкреонекроза, перитонита и других патологических процессов в брюшной полости. РМ особенно эффективен при вторичном ОРДС. Обязательным условием безопасного проведения маневра является купирование гиповолемии. При проведении РМ больному вводятся седативные препараты и коротко действующие релаксанты. При вторичном ОРДС лучше больному придать положение «обратного Тределенбурга».

Описано три способа рекрутирования. В первом случае используют дыхательный мешок, снабженный манометром. Сдавливая мешок руками, повышают давление в дыхательных путях до 40-50 см вод. ст. на 20-30 с. После РМ проводят ИВЛ согласно доктрине open lung rest (см. ниже).

При втором и третьем способе используют аппарат ИВЛ в режиме вентиляции по давлению – Pressure Control. В обоих случаях принцип следующий: «низкая частота – высокое давление». Второй способ – более упрощенный. При его применении на протяжении 2-3 мин повышают пиковое давление в дыхательных путях (PIP) до 45-50 см вод. ст. при частоте вдохов 6 в 1 мин. После окончания РМ устанавливают PEEP на уровне 18-20 см вод. ст. и проводят ИВЛ согласно концепции open lung rest.

Третий способ отличается подбором оптимального РЕЕР. Аналогично предыдущему алгоритму на протяжении 2-3 мин повышают PIP до 45-50 см вод. ст. при частоте вдохов 6 в 1 мин. Измеряют увеличившиеся податливость легких и дыхательный объем. После РМ постепенно одновременно снижают PIP и PEEP до момента, когда снизятся податливость и дыхательный объем. Считается, что эта точка на 2 см ниже величины оптимального РЕЕР. Определив оптимальный РЕЕР, проводят повторный РМ. Последующий алгоритм вентиляции не отличается от предыдущих вариантов.

Принципиально важно понять, что РЕЕР не рекрутирует легкие, а только поддерживает их в открытом состоянии.

На второй стадии ОРДС проведение РМ становится опасным, особенно при первичной форме. На протяжении этой стадии принципиально важно не повредить оставшиеся функционирующие участки легких. Для этого используют стратегию open lung rest («легкие открыты и отдыхают»): оптимальные дыхательные объемы (5-6 мл/кг), ограничение давления на плато вдоха (30 см вод. ст.), РЕЕР – 8 -15 см вод. ст. Более низкие дыхательные объемы и давление опасны из-за ателектазирования альвеол и недостаточной оксигенации, более высокие – из-за перерастяжения.

Для подбора оптимального давления, которое будет раздувать, но не перерастягивать альвеолы, нужно учитывать транспульмональное давление (оптимум - 8-15 см вод. ст.) Транспульмональное давление – это разница между давлением в дыхательных путях (Рaw) и давлением в плевральной полости(Ppl). Очевидно, что Ppl зависит от жесткости грудной клетки и внутрибрюшного давления. Лучшим отражением Ppl является давление в пищеводе, которое может измеряться уже некоторыми коммерческими моделями респираторов, например, Avea (Viasys).

Неопределенность перехода первой стадии ОРДС во вторую является основой важного противоречия: «Когда нужно прекращать раздувать легкие и переходить к их «сбережению»?

Есть и еще одно противоречие, которое заключается в следующем. Для того чтобы не повредить альвеолы, нужно применить минимально возможные давление и объем вдуваемой кислородно-воздушной смеси, а для поддержания оксигенации – наоборот! Для преодоления этого противоречия предлагается оценить минимально допустимый уровень оксигенации. Данный уровень достигается не путем вдувания больших объемов кислородно-воздушной смеси, а путем удлинения вдоха и возможного учащения дыхания. Концентрация кислорода во вдыхаемой смеси при этом минимально возможная.

Для подбора оптимального РЕЕР используют три подхода. Первые два подхода основаны на изучении механики дыхания. Один их них использует статические петли давление-объем. В ряде коммерческих моделей респираторов: Evita XL (Drager), Avea (Viasys) и Galileo (Hamilton) реализован принцип супершприца. Суть этого принципа в следующем. В легкие седатированного и релаксированного больного медленно вводят большой объем кислорода. В результате на экране респиратора появляется статическая петля давление-объем. В отличие от обычно представленных на экране современных респираторов динамических петель, форма этой петли не зависит от резистивного сопротивления дыхательных путей на вдохе. На этой петле отчетливо видны верхняя и нижняя точки перегиба. Считается, что нижняя точка отражает начало раскрытия дыхательных путей и должна соответствовать необходимому РЕЕР. Верхняя точка отражает появление перерастяжения альвеол и должна соответствовать давлению на плато вдоха. Так ли это или нет, является спорным.

Ряд исследователей считает, что точки перегиба на статической кривой давление-объем могут не отражать одновременно процесс открытия и растяжения всех альвеол. Нижняя точка перегиба вообще может отражать только преодоление внутрибрюшного давления. Поэтому исследователи предлагают подбирать параметры вентиляции по данным мониторинга кривой давления в дыхательных путях с использованием стресс-индекса. Восходящая часть этой кривой должна носить прямолинейный характер (это норма стресс-индекса, равная 1). Если восходящая часть имеет вогнутую форму, то стресс-индекс больше 1, что отражает перерастяжение альвеол. Выпуклая форма соответствует величине стресс-индекса меньше 1 и отражает повторяющиеся периоды расправления и спадания альвеол.

Третий возможный путь подбора оптимального РЕЕР – это оценка максимальной доставки кислорода по данным оксигенации артериальной крови и сердечного выброса, а также мониторинга SvO2. Возможно также приблизительно ориентироваться на величину индекса оксигенации (раО2/FiO2), который зависит не только от способности легких усваивать кислород, но и от SvO2.

Вторая стадия ОРДС предъявляет высокие требования к триггированию вдоха. Недостаточное триггирование сопровождается неэффективными дыхательными попытками, избыточное – аутоциклированием. Адекватное триггирование обеспечивает снижение работы дыхания и экономию поступающего в организм кислорода. Большинство современных моделей респираторов оснащены очень чувствительными триггерами, которые имеют незначительное время отклика на дыхательную попытку больного. Показано, что для того, чтобы сработал триггер, респиратор должен преодолеть ауто РЕЕР (внутренний РЕЕР). Лучше всего это видно по кривой пищеводного давления. По ней можно определить повышение работы дыхания из-за недостаточного триггирования. На основе оценки величины пищеводного давления подбирают оптимальный внешний PEEP, который создает «противовес» внутреннему. Показано, что для лучшего триггирования нужны высокие пиковые потоки, поэтому нисходящая форма потока лучше, чем квадратная и восходящая. В этом заложено еще одно противоречие лечения ОРДС, так как высокие пиковые потоки повышают пиковое давление в дыхательных путях. Большинство авторов, правда, считает фактором риска баротравмы не высокое пиковое давление, а повышение давления на плато вдоха, на которое величина пикового потока не влияет.

На третьей стадии ОРДС функции легких восстанавливаются неравномерно. Создаваемое респиратором давление в дыхательных путях распределяется в альвеолах еще более неравномерно, чем на второй стадии. Поэтому важно вовремя снизить РЕЕР, чтобы не перерастянуть восстанавливающиеся участки легких.

Внутрибрюшная гипертензия - новый враг?

Складывается впечатление, что абдоминальным хирургам теперь хватит субстрата для научных исследований как минимум на ближайшие полстолетия. Вслед за внутричерепным и внутригрудным давлением исследователи поняли необходимость измерения давления в брюшной полости. Измерение внутрибрюшного давления с помощью системы, устанавливаемой в мочевой пузырь или желудок, становится обязательным международным стандартом для пациентов с абдоминальными катастрофами. IAH (intra abdominal hypertension) – это повышение внутрибрюшного давления более 10 мм рт. ст. при 3 последовательных измерениях.

ACS (abdominal compartment syndrome) имеет четыре степени. Первая степень – это повышение IAH до 10-15 мм рт. ст., вторая – до 16-25, третья – 26-35, четвертая – более 35. Разработан протокол проведения лечебных мероприятий для лечения абдоминального компартмент-синдрома При первой-третьей степени применяют диуретики, гемофильтрацию, прокинетики. При четвертой степени ASC используют декомпрессию брюшной полости, вплоть до проведения этой операции в палате интенсивной терапии у нестабильных пациентов (bedside surgery).

Алгоритм декомпрессии следующий. Перед операцией проводят агрессивную волемическую нагрузку для предупреждения нестабильности гемодинамики при открытии брюшной полости. Для предупреждения реперфузионного синдрома (из сдавленных нижних конечностей) вводят маннитол и бикарбонат натрия. Для обеспечения герметичности брюшной полости края раны подшивают провизорными швами с использованием временного вакуумного мешка. После операции проводят интенсивное согревание пациента, введение питательных смесей непосредственно в тонкую кишку. Закрывают брюшную полость на 5-7 день, иногда позже.

Различают следующие виды ACS:

•  первичный (абдоминальный)
• вторичный (экстраабдоминальный)
• третичный (рецидивировавший после лечения).

Послеоперационные больные – это не всегда пациенты в критическом состоянии!

На заседаниях конгресса неоднократно подчеркивался тот факт, что послеоперационные больные представляют собой неоднородную группу. Среди них нужно выделение трех подгрупп: послеоперационные больные низкого и высокого риска, а также пациенты в критическом состоянии. Кроме того, среди послеоперационных больных нужно выделить категории угрожаемых по кардиологическим осложнениям и не угрожаемых.

Послеоперационные больные из подгруппы невысокого риска, кроме тех, которые угрожаемы по кардиологическим осложнениям, специального лечения не требуют и не должны использовать ресурсы отделений интенсивной терапии. Больные из групп низкого и высокого риска с возможными кардиологическими осложнениями нуждаются в применении бета-блокаторов в пред-, интра- и послеоперационном периодах. В ряде исследований показано, что самый опасный период для развития послеоперационного инфаркта миокарда и сопутствующих ему нарушений сердечного ритма – первые сутки после операции (а не третьи, как считалось ранее). Большинство инфарктов миокарда имеет безболевую форму. Частота аритмий и других сердечных осложнений при этом повышается в 9 раз и более. Удивительно, но у этих больных хуже не только ближайший, но даже и отдаленный (до 2 лет) прогноз жизни! Возможные схемы использования препаратов: перед операцией – 100 мг атенолола перорально или 10 мг внутривенно за 30 мин до индукции, продолжая после операции. Используют также бисопролол, который начинают применять за 1 неделю до операции и продолжают после нее в течение 30 дней.

Принципиально важно выявлять таких больных в предоперационном периоде с помощью кардиологических тестов. Важность кардиологического скрининга подчеркивается тем фактом, что у послеоперационных больных высокого риска без кардиологических проблем доказано снижение летальности при использовании симпатомиметиков (допексамина, добутамина, адреналина). Поразительно, что снижение числа осложнений отмечается, даже если не достигается повышение доставки кислорода (антивоспалительный эффект симпатомиметиков?).

С другой стороны, показано, что в случае, если пациент переходит в категорию больных в критическом состоянии с развитием полиорганной недостаточности, применение симпатомиметиков становится бесполезным. Показано также, что парентеральное питание приводит к гипергликемии и повышению частоты септических осложнений не у всех категорий больных, а только у больных в критическом состоянии.

На конгрессе преданы гласности результаты многоцентрового исследования, посвященного эффективности использования постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP) с помощью неинвазивных систем. У послеоперационных больных удалось снизить число реинтубаций, пневмоний и других инфекций, а также уменьшить длительность пребывания в реанимации.

Постгипоксические поражения мозга - снова гипотермия?

Доказано значительное улучшение неврологических исходов при постгипоксичеких повреждениях мозга, возникших из-за аритмической остановки сердца, если в структуре лечения в первые сутки использована умеренная гипотермия (до 32-34°С) с помощью внешнего охлаждения. Для охлаждения пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой и цереброваскулярными заболеваниями, находящимися в коме, используют также введение охлаждающих жидкостей с автоматическими системами контроля. Результаты отдельных исследователей из Голландии впечатляют, несмотря на отрицательные итоги многоцентрового исследования эффективности гипотермии при травме мозга.

«Вечная проблема» - тяжелый доступ к дыхательным путям.

Появилось ряд недорогих, но весьма эффективных средств обеспечения проходимости дыхательных путей в случае трудной интубации трахеи: специальные ларингеальные маски, которые служат для проведения интубационной трубки, усовершенствованные наборы для коникотомии, комбитьюбы различных конструкций. Использование этих устройств нуждается в активной популяризации, особенно на догоспитальном этапе.

Еще одна «вечная проблема» - центральные катетеры.

Одно из заседаний конгресса было посвящено проблеме осложнений при катетеризации центральных вен. Было показано, что число инфекционных осложнений снижается катетеризации подключичных вен по сравнению с яремными и бедренными, а также при использовании катетеров, покрытых антибиотиками и антисептиками. Поскольку основной путь инфицирования – это проникновение микроорганизмов с поверхности кожи через пункционный канал, то число осложнений снижается при обязательной обработке операционного поля спиртовым раствором хлоргексидина. Для профилактики повреждения легких и артериальных стволов лучше при установке югулярных катетеров пользоваться ультразвуковой навигацией. Такие осложнения также чаще возникают при выполнении двух и более попыток катетеризации. Для профилактики тромбирования катетера эффективно применение варфарина или низкомолекулярного гепарина.

Заключая сказанное, хочется подчеркнуть, что вся изложенная информация была доступна не только участникам состоявшегося конгресса. Она опубликована в периодических изданиях и в Интернете. Нужно только желание, чтобы ее получить, потому что «информационная диета», на которой порой находятся реаниматологи в силу ряда объективных и субъективных причин, серьезно угрожает нашим больным. Настоящим обозрением, которое носит во многом характер эссе, а не научной статьи, автор старался снизить напряженность указанной проблемы.