Вы здесь

Пороки сердца и беременность (Часть3)

_Title Пороки сердца и беременность (Часть3)
_Author
_Keywords

   Диагноз заболевания сердца только в исключительном случае может основываться на единственном симптоме, как бы он ни был сильно выражен. Распознавание порока возможно только при внимательном исследовании всей сердечно-сосудистой системы с учетом как клинических, так и рентгенологических и электрокардиографических данных. Обнаруженные признаки следует оценивать, сравнивая их с изменениями кровообращения у беременных   со   здоровым   сердцем.
Данные аускультации, особенно нестойкие симптомы, чаще всего приводят к ошибке. Тахикардия любого происхождения может создать при аускультации ложное впечатление   митрального   порока.



   Однако легкая степень митрального стеноза, ранее не распознанного, вследствие перегрузки кровообращения при беременности может проявиться рядом симптомов: появлением ритма Дюрозье (хлопающий I тон и раздвоение II тона на верхушке); синдром острого удушья после значительного физического напряжения; иногда синдром острого отека легких ночью, представляющего особенно грозное   явление.
Систолический шум умеренной интенсивности, не сопровождающийся систолическим дрожанием, имеет очень малое диагностическое значение. Диастолический шум, даже слабый, — серьезное указание на органическое поражение клапанов; однако сам по себе он еще не определяет   серьезность   прогноза.
Умеренное увеличение сердца важно только в том случае, если это касается избирательно какого-либо его отдела, например левого предсердия или левого желудочка.



   Функциональные пробы. Само собой разумеется, что при обнаружении поражения сердца необходимо уточнить его функциональную способность и своевременно распознать начальные симптомы декомпенсации. Для прогноза существенное значение имеет предшествующее состояние больной. Достаточная функциональная приспособляемость при физическом напряжении, а также нормальное- развитие одной или нескольких предыдущих беременностей дают основания для благоприятного прогноза.
В случае обнаружения симптомов декомпенсации следует учитывать их характер, степень проявления и условия,   при   которых   они   возникают.



   Одышка при напряжении вызывает настороженность, если она более выражена, чем обычная одышка у беременных. Следует напомнить, что у беременных со здоровым сердцем или с компенсированным пороком наряду с нормальной величиной жизненной емкости легких отмечается увеличение минутного объема дыхания; эта гипервентиляции может на 35—42% превышать норму (Gugell et al., 1953). Увеличенный объем дыхания может создать впечатление затруднения дыхания или симулировать одышку. Если она сопровождается кашлем и отделением мокроты, то следует предполагать некоторое ослабление сердца. Стойкость хрипов у основания легких имеет особенно большое значение. В том случае, когда отеки, появляющиеся нередко в последние месяцы беременности, становятся значительными или увеличиваются, несмотря на бессолевую диету или применение мочегонных препаратов, их следует расценивать как свидетельство недостаточности   сердца   или   поражения   почек.


   Наличие функциональных симптомов не всегда можно считать проявлением сердечной слабости, если отсутствуют убедительные объективные ее признаки. Приступ тахикардии или удушья с сердцебиением в течение ночи у беременной с пороком сердца, особенно при митральном стенозе, — сигнал тревоги. На временное или стойкое ослабление сердечной деятельности в этих случаях указывают сопутствующий кашель, отделение слизистой или серозно-кровянистой мокроты, хрипы у основания легких, остающиеся после кашля. Если же имеются цианоз губ и конечностей, набухание шейных вен и увеличенная болезненная печень, то следует признать наличие застоя, развитие   декомпенсации   сердца.



   При обнаружении и оценке недостаточности сердца в ее начальной стадии рентгенография, а также электрокардиография почти не оказывают помощи. Поэтому следует применять другие методы исследования.
Жизненная емкость легких уменьшается в случае легочного застоя  при ослаблении левого  сердца.
Особенно ценно измерение времени кровотока (на участке рука — язык). Увеличение его более чем на 18—20 с является указанием на развитие декомпенсации левого   желудочка.
Учащение сокращений сердца до 100—110 ударов в 1 мин дает основание опасаться развития недостаточности сердца, а тахикардия более 110 сокращений в 1 мин служит сигналом опасности (если нет других причин для ее возникновения, например нервного возбуждения, лихорадки). Учащение дыхания (более 24 дыханий в 1 мин) может быть проявлением начинающегося легочного застоя. Ощущение невозможности глубокого вдоха чаще всего имеет   психогенное   происхождение.



   Нарушения сердечного ритма во время беременности нередки и требуют дополнительных исследований. Экстрасистолы (одиночные или групповые) — частое явление во время беременности, обусловленное обычно неврогенными факторами. Пароксизмальная (предсердная) тахикардия во время беременности не представляет опасности, если она кратковременна и возникала у больной и до беременности. Если эта тахикардия часто повторяется или приступ ее длительный, то может наступить очень тяжелое нарушение кровообращения; такие больные нуждаются в специальном   лечении.



   Мерцательная аритмия — признак поражения миокарда и наблюдается чаще всего у больных с митральным пороком; прогноз при ней сомнительный. Повторные курсы лечения препаратами дигиталиса, а также новокаи-намидом, хинидином или индералом (последний блокирует бета-рецепторы адренергических нервов) могут либо ликвидировать мерцание предсердий, либо поддерживать состояние брадиаритмии. В таких случаях мерцательная аритмия не обязательно препятствует нормальному развитию беременности. Однако она является грозным симптомом, так как может привести к возникновению эмболии. При мерцательной аритмии летальность матерей велика, а плода — еще большая.
Что касается предсердно-желудочковой блокады, то в случае отсутствия декомпенсации возможно развитие нормальной беременности; однако летальность матерей при этом нарушении - проводимости велика и достигает   20%.