Протоколы лечения детей с пневмонией

_Title Протоколы лечения детей с пневмонией
_Author
_Keywords

Протоколы лечения детей с пневмонией

Нозологическая форма шифр МКБ -10

Пневмония J11-J18.

Классификация

1. Первичная

2. Вторичная

Неонатальная :

Врожденная А 500,

Аспирационная J 620

Постнатальная

Вентиляционная

При имунодефиците

Форм ы:

очаговая (очагово-сливная)

сегментарная (моно- полисегментарная)

крупозная

интерстициальная

Локализация:

односторонняя

двусторонняя

сегмент легкого

доля легкого

легкое

Течение

острое до (6 недель)

затяжное (от 6 недель до 6 месяцев)

рецидивирующее

Дыхательная недостаточность

–0

–І ст.

–ІІ ст.

– ІІІ ст.

С общими нарушениями

токсико-септическое состояние

инфекционно-токсический шок)

кардиоваскулярний синдром

ДВС-синдром

Изменения со стороны ЦНС: гипоксическая энцефалопатия, нейротоксикоз

С легочно -гнойны м процессом

деструкция

абсцесс

плеврит

пневмоторакс

С воспалением разных органов

– синусит

– отит

– пиелонефрит

– менингит

– остеомиелит

Определение: Пневмония J1

1-J18 - это острое неспецифичное воспаление легочной ткани, в основе которого лежит инфекционный токсикоз, дыхательная недостаточность, водно-электролитные та другие метаболические нарушения с патологическими сдвигами во всех органах и системах детского организма. По другим взглядами, под пневмониями следует понимать группу разных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых очаговых инфекционно-воспалительных заболеваний легких с обязательным наличием внутриальвеолярной воспалительной экссудации.

По э тиологии острые пневмонии могут быть бактериальные, вирусные (РС-вирус, грипп и т.п.), вирусно-бактериальные, грибковые и вызванные внутриклеточными возбудителями атипичных пневмоний (микоплазмы, хламидии, герпес, цитомегаловирус), простейшими возбудителями – пневмоцисты та и другие.

ВИДЫ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ПНЕВМОНИИ.

У детей раннего возраста: стрептококки группы В; (Streptococcus agalactiсaе);Staphylococcus aureus; Listеria monocytogenes; Еscherichia coli; Кlebsiella pneumoniae; реже: - Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis; Вordetella pertussis; Сhlamydia trachomatis, Cytomegalovirus; Herpes simplex; грибы г.Candida; Мicoplasma hominis; Рneumocystis carinii; вирусы (респираторно - синтицитиальний, парагрипп, грипп, аденовирусы), вирусно-бактериальные ассоциации

У детей дошкольного возраста : вирусы, бактерии (Streptococcus pneumoniae- пневмококк), Haemophilus influenzae; Муcoplasma pneumoniae, Сhlamуdophila pneumoniae

В возрасте от 7 до 15 лет : - Streptococcus pneumoniae (пневмококк), Streptococcus pyogenes, Нaemophilus influenzae, Mуcoplasma pneumoniae, Сhlamуdophila pneumoniae

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ПНЕВМОНИИ

Пневмонический статус у детей раннего возраста:

-одышка без признаков бронхообструкции,

-дистантные периоральные хрипы при наличии синдрома бронхообструкции,

-бледность кожи с периоральным цианозом, который усиливается при возбуждении или при кормлении,

Объективное обследование :

- при перкуссии грудной клетки сокращения перкуторного звука над проекцией инфильтрации легочной ткани, на 3-и – 5-и день заболевания могут быть участки с тимпаническим оттенком,

- при аускультации легких бронхиальное, ослабленное (над очагом инфильтрации) или жесткое дыхание, на 5-и день заболевания при рассасывании очагов воспаления появляются локализованные мелкопузырчатые и влажные крепитирующие хрипы, при слиянии очагов выслушиваются бронхиальное дыхание, мелкие и крепитирующие влажные хрипы.

Общие симптомы:

-кашель влажный или сухой малопродуктивный, часто до появления кашля, в акте дыхания принимают участие вспомогательные мышцы - раздувание крыльев носа, инспираторное втягивание ямки над грудиной.

- насморк,

-слабость, отсутствие аппетита, анорексия, отсутствие динамики веса,

- нарушение терморегуляции,

- проявления разных степеней токсикоза.

Рентгенография легких - наличие односторонней инфильтрации легочной ткани, инфильтрация корней легких на стороне поражения с увеличением лимфоузлов; очаг инфильтрации без четких границ при очаговой пневмонии (в отличие от четких сегментарных теней при сегментарной пневмонии), усиление легочной картины в перифокальных зонах .

Общий анализ крови - лейкоцитоз , нейтрофильный сдвиг формулы крови, повышенная СОЭ .

Биохимическое исследование крови- наличие С - реактивного белка, повышенный уровень сиаловых кислот, гипергаммаглобулинемия.

Пневмонический статус у детей старшего возраста:

-как правило, развивается на фоне острой вирусной инфекции, трахеобронхита,

-повышение температуры от субфебрилитета до высоких цифр,

-влажный кашель, реже - сухой малопродуктивный,

- Умеренное тахипное,

- перкуторно - укорочение перкуторного звука над очагом инфильтрации и тимпанит над другими зонами легких (за счет викарной эмфиземы)

- - аускультативно - над участками перкуторного укорочения -дыхание ослаблено или с бронхиальным оттенком; наряду с сухими, крупно- и среднепузырчатыми хрипами выслушиваются мелкие и крепитирующие хрипы соответственно фокусам и очагам воспаления.

При рентгенографии легких - рентгенологическая картина зависит от фазы развития воспалительного процесса. В период выраженной клинической картины болезни на рентгенограмме обнаруживают очаговые тени разных размеров, чаще размещенных локализовано. При сегментарных пневмониях - гомогенная тень с четкими контурами в пределах сегмента. В фазе репарации рентгенологически уменьшение инфильтрации вплоть до исчезновения инфильтрации при выздоровлении.

В анализе крови - умеренный лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг формулы крови влево, ускорение СОЭ до 20 мм ¤ ч.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ.

Лечению в стационаре подлежат больные острой пневмонией:

- в возрасте до 3 лет,

-с осложненным течением заболевания,

-при наличии дыхательной недостаточности 2-3 степени и нестабильной гемодинамики,

-дети с гипотрофией,

-дети с врожденными пороками развития сердечно-сосудистой системы, аномалиями развития трахеобронхиальной системы и легких,

-с неблагоприятным преморбидным фоном,

-с наличием сопутствующих хронических заболеваний,

-при неблагоприятных социально-бытовых условиях.

Дети с деструктивной пневмонией, плевритом нуждаются в переводе в хирургическое отделение. Показанием к срочному переводу является возникновение пневмоторакса и пиопневмоторакса.

Лечению в домашних условиях подлежат дети, больные острой пневмонией

- в возрасте свыше 3 трех лет,

- при легком и неосложнённом течении заболевания,

- при отсутствии токсикоза,

- при отсутствии дыхательной недостаточности и сердечно-сосудистой недостаточности, или тяжелых нарушений в других органах и системах организма,

- при достаточном уровне общей и санитарной культуры членов семьи,

- при уверенности в четком выполнении родителями всех назначений врача.

Врач - педиатр каждый день посещает больного дома до стойкого улучшения общего состояния ребенка, потом через 1-2 дня- до полного выздоровления. (График посещений больного ребенка участковым педиатром регламентирован приказом МОЗ Украины)

Режим больной ребенка постельный, при достаточной аэрации помещения. Положение больного в кровати - возвышенное. Необходимым является обеспечение ребенку адекватного носового дыхания, достаточного количества теплой жидкости в виде морсов, чаю, соков. Пища должна соответствовать возрасту ребенка, быть полноценной, легкоусвояемой, обогащенной витаминами.

При организации режима больного ребенка в стационаре следует изолировать его в отдельный бокс для предупреждения перекрестного инфицирования. В боксе с ребенком раннего возраста, при тяжелой или средней тяжести болезни, должна находиться мать. Необходимо предусмотреть возможность регулярного облучения бокса ртутно-кварцевой лампой, проветривание помещения и проведение других санитарно-гигиенических мероприятий, направленных на предотвращение перекрестного инфицирования ребенка.

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ.

Перед назначением медикаментозной терапии выясняют возможные аллергические реакции на медикаменты у родственников ребенка, склонность ребенка к аллергическим реакциям.

Важно своевременно назначать адекватную антибактериальную терапию с учетом этиологического фактора и характера патологического процесса и общего состояния больного. Эффект от антибактериальной терапии зависит от правильно подобранной дозы и способа введения антибиотиков в процессе лечения. В большинстве случаев не тяжелую острую пневмонию лечат антибиотиками 7-10 дней. После достижения эффекта (падение температуры, прекращение прогрессирования процесса по клиническим и аускультативным данным) продолжают антибиотикотерапию еще 2-3 дня. В целом же продолжительность курса антимикробного лечения определяется состоянием больного. Критерием отмены антибиотиков есть полная ликвидация клинических и диагностических признаков острого воспаления легких.

При тяжелом течении острой пневмонии терапия должна начинаться с парентерального введение антибиотика, тем не менее, следует твердо знать, что при улучшении клинического состояния пациента следует перейти в возможно менее короткие сроки на пероральный путь приема этого же препарата (ступенчатая терапия).

Основные группы антибиотиков, которые могут быть использованы (в ранжированной последовательности):

- полусинтетические пенициллины,

- полусинтетические пенициллины с клавулановой кислотой,

- цефалоспорины,

- макролиды,

- аминогликозиды (I-III поколений ( применение гентамицина нежелательное в связи с отсутствием чувствительности к антибиотику пневмококка),

- производные метронидазола (метронидазол, метрогил и другие.),

-в отдельных случаях тяжелого течения с угрозой для жизни - фторхинолоны (назначаются детям с 12 лет).

Для стартовой эмпирической терапии среднего и среднетяжелого течения острой пневмонии у детей можно рекомендовать следующую схему:

- бета-лактамные антибиотики (пенициллины, пенициллины, защищенные клавулановой кислотой, цефалоспорины или карбопинемы) плюс макролиды.

Антибактериальная терапия должна назначаться в максимально ранние сроки, которые позволят снизить уровень летальности. При использовании комбинации антибактериальных препаратов необходимо учитывать синергизм и антагонизм их действия.

Полный эффект от антибиотикотерапии – снижение температуры тела к уровню ниже 38˚ С за 24-48 ч. - при неосложнённой и на 2-4сутки - при осложненной пневмонии с улучшением общего состояния больного: восстановление аппетита, уменьшение одышки, нормализации лабораторных показателей крови. При такой ситуации антибиотик не меняют, а парентеральное введение препарата заменяют на пероральный прием. Если в аптеке отсутствуют энтеральные формы антибиотиков - полный курс антибактериальной терапии вводят парентерально.

Частичный эффект – сохранение лихорадки дольше указанных сроков при клиническом улучшении и отсутствии отрицательной рентгенологической динамики; изменять антибиотик не нужно.

Отсутствие эффекта - сохранение лихорадки при ухудшении общего состояния роста патологических изменений в легких при объективном обследовании и при рентгенографии легких (появление новых очагов инфильтрации, их слияние, возникновение плеврально-легочных осложнений). Нужно осуществить замену антибиотика. Это желательно сделать с учетом результатов бактериологического исследования мокроты.

Показанием к применению других антибиотиков является отсутствие клинического эффекта от препарата первого выбора на протяжении 48-72 часов при неосложнённой и 36-48 часов при осложненной пневмонии, а также развитие нежелательных медикаментозных реакций. Ориентирами для отличия антибиотиков, кроме положительной клинической динамики, является тенденция к нормализации рентгенологической картины, показателей крови.

Профилактика осложнений антибиотикотерапии обязательно предусматривает назначение витаминов, при продолжительном применении антибиотиков широкого спектра - назначение пробиотиков (мультипробиотиков).

При вирусно-бактериальной этиологии пневмонии рекомендуется применение интерферонов.

Отхаркивающие средства относительно механизма действия: показанные для улучшения мукоцилиарного клиренса трахеобронхиального дерева, а противокашлевые средства – при продолжительном сухом непродуктивном кашле.

I. Препараты, которые стимулируют откашливание (секретомоторные, регидратанты):

А) рефлекторного действия: растительные (корни алтея, трава и побеги багульника, корневище и корни девясила, листья матери-и-мачехи, и многие другие), полусинтетические и синтетические средства на основе лекарственных растений;

Б) препараты резорбтивного действия (калия йодид, натрия гидрокарбонат, эфирные масла и т.п.);

II. Препараты, которые разрежают бронхиальный секрет (бронхосекретолитические, муколитические):

А) протеолитические ферменты - трипсин, химотрипсин;

Б) синтетические муколитики - амброксола гидрохлорид, ацетилцистеин, карбоцистеин.

ІІІ. Противокашлевые препараты - пакселадин, глаувент, туссин, кодтерпин.

Следует помнить, что антигистаминные препараты назначают в отдельных случаях с выраженным экссудативным компонентом, поскольку они владеют «высушивающим» действием на слизистую бронхов, усиливают непродуктивный кашель, опасны в случае наличия и без того вязкого характера секрета.

Жаропонижающие средства при острой пневмонии назначают :

- детям в возрасте до 3-х месяцев при температуре тела выше 38, 0 С - при наличии фебрильных судорог в анамнезе,

- больным с температурой выше 39-39,5(С,

- при ухудшении состояния ребенка, появлению тремора, бледности кожных покровов и других проявлений токсикоза - “бледный вариант лихорадки” одновременно со спазмолитиками периферического действия.

В качестве жаропонижающих средств у детей используют парацетамол и ибупрофен, группа ЦОГ 1,2. Назначение анальгина нежелательно в связи с его гепатотоксическим действием.

Физиотерапевтическое лечение. В остром периоде пневмонии физиотерапевтическое лечение начинают с применением электрического поля УВЧ. Назначают 5-7 сеансов. Более продолжительные курсы не рекомендуют, так как это может оказывать содействие развитию пневмосклеротических изменений в легочной ткани. УВЧ не назначать при деструктивной пневмонии. С успехом применяют микроволновую терапию - сверхвысокочастотные воздействия (СВЧ). Мощность излучения - 10-15 Вт, продолжительность процедуры - 5-7 мин., количество сеансов - 10-12. В отличие от УВЧ электрическое поле СВЧ действует не на весь организм, а локально, на воспалительный участок. У детей младшего возраста применяют индуктотермию (с использованием аппарата УВЧ малой мощности). Используемая исходная мощность - 30-40 Вт, продолжительность сеанса - от 5 до 10 мин. (в зависимости от возраста). Курс лечения 10-12 сеансов.

После окончания курса УВЧ и СВЧ проводят 10-15 сеансов амплипульсофореза. Чаще используют амплипульсофорез с никотиновой кислотой, хлоридом кальция или сульфатом меди, магнием и эуфиллином. При преимущественно выраженных фиброзных изменениях в легких показано применение индуктотермии, диатермии, амплипульсофореза с 3 % раствором йодида калия, лидазой. Детям с рахитом в период выздоровления назначают курс общего ультрафиолетового облучения (начиная с 1/4 биодозы с повышением до конца курса до 2-3 биодоз). При гнойных очагах, которые сформировались в легких, проводят лечение УВЧ, амплипульсофорез с платифиллином и стафилококковым антифагином или протеолитическими ферментами.

Лечебная физкультура начинается сразу же после нормализации температуры или снижение её до субфебрильной, выхода ребенка из состояния токсикоза и включает в себя назначение дыхательной гимнастики и специального массажа грудной клетки (вибромассаж, баночный массаж).

Целесообразно проведение тепло-влажных ингаляций и ингаляций с муколитиками, отвара трав, физиологического раствора или ингаляций эфирных масел.

Общеукрепляющая терапия . Направлена на повышение защитных сил организма в периоде улучшения и выздоровления, уменьшает возможность возникновения осложнений пневмоний. С учетом этого каждому ребенку (особенно раннего возраста) по окончании острого периода, должен быть назначен курс адаптогенов в комплексе с поливитаминами.

При применении антибиотиков (особенно широкого спектра действия) обязательным является назначение витаминов С, А, Е, группы В перорально. После окончания курса антибиотиков назначают пробиотиков в случае возникновения расстройств желудочно-кишечного тракта и наличия дисбиоза.

Иммунотерапия, сердечно-сосудистые препараты, гепатопротекторы, инфузионная терапия, диуретики назначаются по клиническим показаниям.

ОСОБЕННОСТИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ДРУГИХ ФОРМАХ ПНЕВМОНИИ.

При пневмонии с факторами риска (недавняя абдоминальная операция, кома, травма главы, диабет, высокие дозы стероидов, цитостатики) – цефалоспорины IV поколения или цефалоспорины ІІІ поколения в сочетании с аминогликозидами II-III поколения или фторхинолонов (детям с 12 лет) по жизненным показаниям.

При отсутствии эффекта через 36-48 ч. - карбепенемы или монобактамы или ванкомицин или ингибиторозащищеные пенициллины в сочетании с аминогликозидами

При вентиляционной пневмонии.

При ранней вентиляционной пневмонии ингибиторозащищенные пенициллины или цефалоспорины ІІ поколения. При неэффективности - цефалоспорины ІІІ поколения и аминогликозиды II-III поколения.

При поздней – ингибиторозащищенные антистрептокиназные или цефалоспорины ІІІ-І поколения с антисинегнойной активностью с аминогликозидами. При отсутствии эффекта - карбапенемы.

При пневмониях у детей с иммунодефицитом. При эмпирической терапия пневмонии у детей назначают: цефалоспорины ІІІ-І поколения или гликопептиды в сочетании с аминогликозидами. При пневмоцистной пневмонии - ко-тримоксазол; при грибковой - противогрибковые препараты (флуконазол, амфотерицин В); герпесный - ацикловир; при цитомегаловирусной - ганцикловир, иммуноглобулин антицитомегаловирусный, иммуноглобулин человеческий внутривенно.

При нозокомиальной пневмонии: ингибиторозащищенные пенициллины с клавулановой кислотой, макролиды или цефалоспорины ІІ и ІІІ поколения вместе с аминогликозидами II-III поколения или фторхинолонами по жизненным показаниям.

При неэффективности терапии через 36-48 ч. - цефалоспорины ІV поколения.

Пневмококки последние 10 лет менее чувствительные к бензилпенициллину, оксациллину, ампициллину, цефалоспоринам, эритромицину, но чувствительность к тетрациклинам и хлорамфениколу (левомицетин) не уменьшилась, поэтому детям школьного возраста можно рекомендовать лечение ими.

Когда этиологическим фактором пневмонии является Streptococcus pyogenes, целесообразно назначать полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы. Стрептококки не вырабатывают бета-лактамаз, поэтому в этих случаях защищенные бета-лактамные антибактериальные препараты не имеют преимуществ.

Haemophilus insfuenzae чувствительные к аминопенициллинам, макролидам, цефалоспоринам II-IY поколения .

Staphylococcus aureus – внебольничные штаммы, чувствительны к оксациллину, ингибиторзащищенным пенициллинам, клиндамицину и линкомицину, цефазолину, макролидам и аминогликозидам.

Возбудители атипичных пневмоний – хламидии (Chlamidia t rachomatis, Chlami d ia pneumo n ia) и микоплазмы (Mycoplasma pneumo n ia) чувствительны к макролидам и тетрациклинам.

При адекватном выборе антибиотика и быстром положительном эффекте продолжительность его применения 6-7 дней.

Для пневмоний, вызванных пневмоцистами , курс лечения представляет от двух до трех недель. В случае осложнений пневмонии, например, абсцедированием - лечение антибактериальными препаратами удлиняется до 42-56 суток.

Утверждено приказом МОЗ Украины от 13.01.2005 № 18