Рациональное ведение послеоперационного периода в офтальмологии.

_Title Рациональное ведение послеоперационного периода в офтальмологии.
_Author
_Keywords

Профессор Е.А. Егоров
Кафедра глазных болезней лечебного факультета Российского государственного медицинского университета.


Рациональное ведение послеоперационного периода представляет важную проблему в современной офтальмологии.

Его целью является предупреждение возникновения ранних и поздних осложнений, среди которых наиболее серьезными являются развитие воспаления и присоединение бактериальной инфекции. Целью нашей работы было исследование применения ряда антибактериальных и противовоспалительных препаратов, в послеоперационном периоде после внутриглазных хирургических вмешательств. Мы рассмотрели возможности применения таких препаратов как гаразон, гарамицин, нетромицин, целестон и дипроспан.


Гаразон - комбинированные глазные капли - содержат гентамицин и бетаметазон. В каждом миллилитре раствора содержатся 1 мг аминогликозидного антибиотика гентамицина сульфата, эквивалентного 3 мг гентамицина, и кортикостероид бетаметазон содиум фосфат, эквивалентный 1 мг бетаметазона. Гаразон обладает одновременно широким антибактериальным действием и выраженным противовоспалительным эффектом. Рекомендуется для лечения конъюнктивитов, блефаритов, кератитов, последствий травм глаза.


Гарамицин - инъекционная форма гентамицина для внутривенного, внутримышечного и подконъюнктивального введения. 1 мл гарамицина содержит 40 мг гентамицина сульфата в водном растворе. Гентамицин оказывает ингибирующее действие на синтез белка у чувствительных микроорганизмов и активен против большого числа грам-положительных и грам-отрицательных бактерий, включая: Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella-Enterobacter-Serrata group, Staphylococcus, Nesseria gonorrhoeae и других.


Нетромицин - инъекционная форма нетилмицина сульфата во флаконах по 50 и 200 мг.


Нетилмицин сульфат представляет собой полусинтетический водорастворимый антибиотик из группы аминогликозидов. Даже в низкой концентрации обладает выраженной бактерицидной активностью против большинства грам-отрицательных бактерий и стафилококков, включая штаммы, резистентные к другим аминогликозидам. Используется для внутривенного, внутримышечного и подконъюнктивального введения у взрослых, детей и даже новорожденных. Интервал между инъекциями 8-12 часов. Средняя дозировка для внутримышечного введения 150 мг каждые 12 часов. Обычный рекомендованный курс лечения при инфекциях средней тяжести 7-14 дней. Необходимо проявить осторожность при лечении нетромицином у больных с нарушенной функцией почек.


Противопоказания - повышенная чувствительность к аминогликозидам. Следует избегать одновременного применения с диуретиками, нейро-мышечными блокаторами и препаратами с выраженной нефро- и нейротоксичностью. Во время лечения нетромицином рекомендуется назначать больным обильное питье.


Сравнительные исследования клинической безопасности нетромицина и таких известных и широко используемых антибиотиков как гентамицин, тобрамицин и амикацин показали, что нетромицин является самым безопасным и эффективным. Профилактическое использование препарата в хирургии у 77 больных показало, что в 94% случаев отмечено отсутствие послеоперационной инфекции (Abbas АМА et all., 1982).


Целестон - инъекционная форма кортикостероида бетаметазона в ампулах по 1 мл. Бетаметазон является синтетическим производным преднизолона, обладая преимуществом перед другими кортикостсроидами по противовоспалительному действию при использовании в меньших дозах.


Дипроспан - комбинированный кортикостероидный препарат, в 1 мл которого содержится 2 мг бетаметазона фосфата и 5 мг бетаметазона дипропионата в виде стерильной водной суспензии. Препарат может вводиться парабульбарно, внутримышечно, внутрисуставно и околосуставно.


Действие препарата складывается из двух фаз - быстрой и медленной. Бетаметазон фосфат быстро всасывается и дает терапевтическую концентрацию в крови уже через 30 минут после введения. Бетаметазон дипропионат очень медленно всасывается, постепенно усваивается и очень медленно выводится. Так на 19 день с мочой выводится только 51,9% введенной дозы. Исследования показали, что однократная внутримышечная инъекция дипроспана обычно вызывает клиническую ремиссию в течение 3-4 недель. При введении препарат оказывает малоболезненное и нераздражающее действие.


Противопоказания для применения препарата дипроспан являются теми же, что и для других системных кортикостероидов. Следует еще раз отметить, что дипроспан не предназначен для внутривенного введения. Дозировка для офтальмологического применения не должна превышать 1 мл парабульбарно однократно.


Всего под наблюдением находились 56 больных, перенесших внутриглазные операции. Из них, в 32 случаях проведена экстракция катаракты (в 15 случаях с имплантацией ИОЛ), в 19 - антиглаукоматозная операция и в 5 случаях хирургическая обработка проникающих ранений глазного яблока. Возраст больных от 14 до 82 лет, женщин было 24, мужчин - 32.


Комплекс офтальмологического обследования включал определение остроты зрения, биомикроскопию, офтальмоскопию, исследование поля зрения и, при необходимости, другие дополнительные методы.


При биомикроскопическом исследовании обращалось особое внимание на динамику послеоперационного воспаления: выраженность инъекции сосудов глазного яблока, состояние послеоперационной раны, наличие или отсутствие инфильтрации швов, отека роговицы, состояние влаги задней камеры, наличие гипопиона, структуру и цвет радужной оболочки, реакцию зрачка, его форму, наличие или отсутствие эксудата в передней камере или стекловидном теле.


Оперированным больным после хирургического вмешательства местно в виде инстилляций назначали гаразон (гентамицин + бетаметазон), атропин, и, при необходимости, стимуляторы репаративной регенерации - метилурацил или бетамицил в виде мази.


Парабульбарно назначали целестон (бетаметазон) и гарамицин (гентамицин) по 0,5-1,0 мл в одном шприце. Внутримышечно, если это было необходимо в первые дни после хирургического вмешательства, вводили гарамицин (гентамицин) по 80-120 мг два раза в день.


В 8 случаях, когда наблюдалась тенденция к развитию послеоперационных осложнений в виде внугриглазной инфекции - появление эксудации в передней камере или стекловидном теле, нарастанию гипопиона, развитие клиники переднего увеита или угрозы эндофтальмита - переходили на лечение нетромицином. Отменяли кортикостероиды и антибиотики. Парабульбарно вводили 1 раз в день 50 мг нетромицина (имеется специальная расфасовка по 50 мг). Дополнительно внутримышечно инъецировали 2 раза в день по 200 мг нетромицина. Курс лечения составлял от 5 до 10 дней.


Результаты


Анализ полученных данных показал, что комбинированные глазные капли гаразон хорошо переносятся больными. Однако при повышенной чувствительности к гентамицину может наблюдаться аллергическая реакция в виде гиперемии и отека конъюнктивы, покраснения кожных покровов в области глазной щели. Некоторые больные (менее 5%) предъявляли жалобы на легкое жжение в момент инстилляции капель. Длительное применение гаразона (2-4 недели) не оказывало существенного влияния на уровень внутриглазного давления.


Сравнение гаразона с другими комбинированными глазными каплями, содержащими кортикостероиды и антибактериальные средства, показало, что этот препарат отличается хорошей переносимостью и меньшей тенденцией к развитию аллергических реакций по сравнению, например, с известным софрадексом.


Гарамицин (инъекционная форма гентамицина) хорошо переносился больными при введении парабульбарно и внутримышечно. Субъективно отмечалась умеренная болезненность во время инъекции, которая не превышала ощущения при использовании других гентамицинов. Следует однако отметить, что количество аллергических и побочных реакций было меньшим, а эффективность препарата соответствовала всем требованиям. При возможности выбора гентамицинов различного производства можно отдать предпочтение гарамицину.


Особое место в наших клинических исследованиях занимает препарат нетромицин. Являясь дальнейшей генерацией в ряду аминогликозидов, он обладает широким антибактериальным спектром на фоне минимально возможной токсичности, что позволяет использовать его даже в детской практике. Педиатрическая дозировка (ампула 50 мг) оказалась наиболее подходящей для офтальмологической практики. Для парабульбарной инъекции необходимо 50 мг нетромицина.


Использование нетромицина в самых тяжелых случаях позволяет уменьшить риск развития эндофтальмита и спасти глаз как орган. Применение нетромицина (парабульбарно и внутримышечно) позволило предотвратить в 7 случаях из 8 развитие эндофтальмита. В 1 случае после тяжелого инфицированного проникающего ранения глазного яблока эндофтальмит все же развился и потребовалось дополнительное хирургическое вмешательство - витреоэктомия. Удалось спасти остаточные зрительные функции и глаз как орган.


Сравнительное изучение дексаметазона и целестона (бетаметазон) не выявило существенной разницы в противовоспалительной активности. Однако больные отмечали меньшую болезненность во время парабульбарной инъекции при использовании целестона. Одним из наиболее интересных препаратов нам показался дипроспан, представляющий из себя комбинацию двух форм бетаметазона для инъекций. Сочетание быстрого и медленного компонента позволяет превзойти известный и широко применяемый в нашей стране препарат кеналог (Е.А. Егоров, И.Ю. Разумова, 1978). Можно считать препарат дипроспан препаратом №1 для кортикостероидной терапии при хронических заболеваниях глаз и после операций. Его эффект при введении наступает сразу, в отличие от кеналога, а действие продолжается около 7-10 дней.


Как правило, в первые 2-3 дня после операции мы использовали дексаметазон или бетаметазон, а затем переходили на дипроспан. Перед выпиской больным инъецировали дипроспан, который оказывал свое действие и в дальнейшем.


Таким образом, клинические исследования показали высокую эффективность препаратов гаразон, гарамицин, нетромицин, целестон и дипроспан в послеоперационном периоде у больных, перенесших внутриглазные хирургические вмешательства.