Расслаивающая аневризма аорты (диссекция)

_Title Расслаивающая аневризма аорты (диссекция)
_Author
_Keywords

Под «расслаивающей» аневризмой аорты подразумевают внезапное возникновение вследствие различных причин дефекта внутренней оболочки стенки аорты с последующим проникновением потока крови в дегенеративно измененный средний слой, образованием внутристеночной гематомы и продольным расслоением стенки аорты преимущественно в дистальном, реже в проксимальном направлении. Частота расслоений составляет в среднем 0,01 %. Классификация расслаивающих аневризм аорты основана на локализации проксимального разрыва внутренней оболочки аорты и протяженности расслоения стенки аорты.

Наиболее удобной для характеристики этого вида патологии, а также определения прогноза болезни и выработки тактики лечения является классификация, предложенная F.Robicsek (1984):
Tun I – разрыв внутренней оболочки происходит в восходящей части аорты, расслоение ее стенок распространяется до брюшной части аорты. Патологический процесс имеет два варианта:
- расслоение стенки аорты заканчивается «слепым мешком» в дистальных отделах аорты;
- имеется второй – дистальный разрыв аорты (дистальная фенестрация).
Тип II – разрыв внутренней оболочки локализуется в восходящей части аорты, расслоение заканчивается «слепым мешком» проксимальнее плечеголовного ствола.
Тип III- разрыв внутренней оболочки аорты локализуется в начальном отделе нисходящей части грудной аорты дистальнее устья левой подключичной артерии. Процесс расслоения имеет четыре варианта:
- расслоение заканчивается «слепым мешком» выше диафрагмы;
- расслоение заканчивается «слепым мешком» в дистальных отделах брюшной части аорты;
- расслоение происходит не только дистально, но и распространяется ретроградно на дугу и восходящую часть аорты, заканчиваясь «слепыми мешками»;
- расслоение аорты распространяется на брюшную часть аорты и заканчивается зоной дистальной фенестрации.

Производящим фактором в развитии расслоения является критическое повышение системного артериального давления у пациентов с артериальной гипертензией. Предрасполагающим фактором служит наличие дегенеративных изменений стенок аорты на фоне различных патологических процессов (атеросклероза, фиброзно-мышечной дисплазии и др.). Особенности формы потока крови в восходящей части и начальном отделе нисходящей части аорты, скорость кровотока и характер пульсовой волны -эти гемодинамические параметры и определяют закономерность развития разрыва внутренней оболочки аорты в указанных отделах. Расслоение стенки аорты может привести к появлению обширной внутристеночной гематомы со сдавлением или отрывом многочисленных ветвей аорты, снабжающих кровью жизненно важные органы, с их последующей ишемией.

Возможно несколько вариантов течения расслоения стенки аорты:
- ложный просвет аорты полностью заполняется тромбом;
- расслоение стенки аорты прекращается на том или ином уровне с неизмененной стенкой, однако всегда есть опасность расширения ложного просвета аорты с последующим разрывом ее наружных стенок;
- при расслоении стенки аорты может произойти вторичный – дистальный разрыв ее внутренней оболочки с образованием дистальной фенестрации и восстановлением кровотока, как по истинному, так и по ложному просвету.

Разрыв аневризмы – наиболее частый исход заболевания. У некоторых больных разрыв аневризмы брюшного отдела аорты является первым признаком наличия этого заболевания. Чаще кровотечение происходит в забрюшинное пространство, реже – в брюшную полость. Наблюдаются случаи прорыва аневризмы в органы желудочно-кишечного тракта и нижнюю полую вену. Основным симптомом разрыва аневризмы является внезапная боль в животе или в поясничной области. Некоторые больные отмечают резкое усиление имевшейся боли. Причем боль бывает настолько сильной, что часто не снимается даже наркотиками.

При пальпации у большинства больных отмечается пульсирующее болезненное образование в животе, над которым выслушивается систолический шум. У части больных пальпировать такое образование в животе не удается. В момент разрыва в ряде случаев наблюдается не увеличение пульсирующего образования, а, наоборот, его уменьшение в связи с распространением гематомы по забрюшинному пространству. Контуры аневризмы становятся нечеткими, отмечаются тахикардия, снижение артериального давления, анемия.
Иногда у больных с разрывом аневризмы брюшной аорты отмечается нарушение кровообращения в нижних конечностях с их похолоданием, онемением и исчезновением пульсации периферических артерий. Острое нарушение кровообращения в нижних конечностях может быть связано со сдавлением гематомой подвздошных артерий на фоне гипотензии.
При прорыве аневризмы в органы желудочно-кишечного тракта нередко наблюдаются рвота кровью и дегтеобразный стул. Прорыв аневризмы в нижнюю полую вену всегда сопровождается быстро нарастающей сердечной недостаточностью по правожелудочковому типу. В подобных случаях над пальпируемым образованием часто определяется систолическое дрожание («кошачье мурлыканье»).
Разрыв аневризмы в забрюшинное пространство может протекать в 2 этапа. Сначала вследствие разрыва и кровотечения происходит падение давления, что ведет к образованию тромбов в излившейся крови и вызывает тампонаду разрыва. Тампонада места разрыва временно останавливает кровотечение, обусловливая улучшение состояния больного: уменьшаются боли, тахикардия, повышается артериальное давление. Окончательный разрыв аневризмы со смертельным кровотечением может наступить через различный промежуток времени.