Респираторная терапия Часть2

_Title Респираторная терапия Часть2
_Author
_Keywords

Mark Wilson, R.R.T.

4. Как правильно проводить активную аспирацию из трахеи?
Перед активной аспирацией всегда необходима преоксигенация 100% О2 в течение 3-5 минут. Это снижает риск наиболее распространённых осложнений, гипоксемии и нарушений ритма сердца. Однако стимуляция блуждающего нерва может вызвать брадикардию.

Развитие ателектазов при отсасывании из дыхательных путей можно минимизировать четырьмя способами:
1. Наружный диаметр катетера для отсасывания не должен превышать половины или двух третей внутреннего диаметра эндотрахеальной трубки. Вспомогательная формула для подбора размера катетера следующая:
                                               
         Размер катетера (French) = Внутренний диаметр (мм)  3
                                                                                   2
2. Ограничение времени аспирации 1015 секундами.

3. Исключение избыточного отрицательного давления. Рекомендуемая величина отрицательного давления для взрослых  от –100 до –200 см Н2О, для детей от –80 до –100 см Н2О и для детей до года от –60 до –80 см Н2О.
4. Гипервентиляция до и после аспирации тоже может помочь предотвратить образование ателектазов.
Временная гипервентиляция до и после отсасывания показана при повышенном внутричерепном давлении. Работа должна выполняться с соблюдением правил стерильности.

5. Какова роль повышенного давления в конце выдоха (ПДКВ) в респираторной терапии?
Небольшие или умеренные уровни ПДКВ (5-8 см Н2О) могут помочь в ликвидации ателектазов и удержании альвеол расправленными на фоне сниженной растяжимости лёгких или повышенной проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны. Использовать ПДКВ следует тогда, когда этот метод не вызывает расстройств гемодинамики.

 6. Какие значения ПДКВ следует применять?
Часто это зависит от состояния гемодинамики пациента. При низком внутрисосудистом объёме даже небольшие уровни ПДКВ могут затруднить венозный возврат и перекрыть лёгочный капиллярный кровоток, что ведёт к снижению сердечного выброса и вентиляционно-перфузионным расстройствам. Вообще же, лучший уровень ПДКВ тот, который позволяет установить минимальное значение FiO2 без гемодинамических расстройств. В случае альвеолярной геморрагии или молниеносного отёка лёгких уровень ПДКВ часто устанавливают на величину 20 см Н2О, поддерживая данное значение до тех пор, пока не будут устранены нарушения в альвеолярном капиллярном русле. В единичных ситуациях требуется уровень, превышающий 20 см Н2О. При использовании высоких значений ПДКВ ( 12 см Н2О) доставляемый дыхательный объём следует установить так, чтобы избежать повреждающего перерастяжения нормальной лёгочной ткани. Вместе с тем, необходимо учитывать ещё и то, что ПДКВ увеличивает внутрисосудистое давление.

7. Каково оптимальное значение дыхательного объёма?
Дыхательный объём в 10-12 мл/кг, рассчитанный, исходя из идеального веса тела, обычно достаточен. При лечении РДСВ с использованием ПДКВ на уровне 10-15 см Н2О апробирован и такой низкий дыхательный объём как 5 мл/кг. Лёгкие при РДСВ состоят из трёх типов альвеол:
• Ателектазированные альвеолы, не расправляющиеся, несмотря на применение ПДКВ
• Раскрытые после ателектазирования альвеолы, отвечающие на терапию ПДКВ
• Нормально функционирующие альвеолы
Вентиляция резко ограниченных в объёме лёгких неправильно подобранным по величине дыхательным объёмом грозит привести к перерастяжению и баротравме нормально функционирующих альвеол.

8. Что такое постэкстубационный стридор? Как следует лечить это состояние?
Стридор – это грубый, высокий по тону, музыкальный звук, слышимый во время вдоха и обусловленный воспалением и отёком гортани. Стридор свидетельствует о повышенном сопротивлении дыхательных путей и увеличенной работе дыхания. Ингаляция рацемического 2,25% аэрозоля адреналина снижает отёк гортани за счёт сосудосуживающего эффекта в слизистой. Охлаждённый крупнодисперсный аэрозоль тоже может помочь уменьшить воспаление в гортани. В силу своей низкой плотности гелиево-кислородная смесь (гелиокс) может облегчать спонтанное дыхание, однако в случае высокой потребности больного в кислороде использование такой смеси может плохо переноситься пациентом. Наиболее часто применяемая смесь состоит на 70% из гелия и на 30% из О2. Если у больного со стридором возникли показания к интубации, последующая экстубация будет весьма непростой. Угроза возникновения стридора существует в течение 24 часов после экстубации. Эффективность глюкокортикоидной терапии при остром стридоре остаётся под вопросом в виду отсроченного начала её действия.

9. Как лучше ингалировать бронходилататоры больным, находящимся на ИВЛ?
Выбором могут стать небулайзеры малого объёма и ингаляторы с отмеряемой дозой (ИОД). Было показано, что ИОДы с последовательно присоединённым  резервуаром (спейсером) создают лучшие условия для попадания аэрозольных частиц в альвеолы, а в половине случаев обеспечивают более точную дозировку при том, что их стоимость составляет одну треть от стоимости струйных небулайзеров.