Санация трахеобронхиального дерева у тяжелых реанимационных больных: от простого к правильному

Суховецкий А.В.
Военно-медицинская академия, клиника анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, Санкт-Петербург

Среди большого количества внутрибольничных инфекций, инфекции дыхательных путей, по частоте развития, занимают третье место после инфекций мочевыводящих путей и раневой инфекции. Однако по степени тяжести течения инфекционного процесса, выраженности клинических проявлений именно инфекции дыхательных путей занимают первое место, не говоря уже о том, что первое место они занимают и в структуре инфекционных осложнений, определяющих уровень послеоперационной летальности.

Инфекция дыхательных путей – это прежде всего гнойный трахеобронхит и пневмония.

Госпитальная пневмония (приобретенная в стационаре) – это пневмония, которая развивается через 48 ч и более после госпитализации при условии отсутствия какой-либо инфекции на момент поступления больного в стационар. Более высокая частота госпитальной пневмонии наблюдается именно в отделениях реанимации и интенсивной терапии – 15-20% и особенно у больных, которым проводится длительная искуственная вентиляция легких (18-60%).

Летальность при госпитальной пневмонии, по данным разных авторов, составляет от 8 до 20%, в отделениях интенсивной терапии – свыше 20%.

Именно больные, которым проводится длительная искуственная вентиляция легких, подвергаются особой опасности инфицирования.

Эндотрахеальная интубационная трубка обходит защитные механизмы верхних дыхательных путей над голосовыми связками, ее присутствие угнетает защитные реакции со стороны нижних отделов дыхательных путей (кашель, мукоцилиарный и механический клиренсы). Если руки медперсонала или оборудование заражены патогенной флорой, бактерии могут непосредственно проникать в трахеобронхиальное дерево.

Пути проникновения бактерий:

1. микроаспирация ротоглоточного секрета;
2. аспирация содержимого пищевода/желудка;
3. ингаляция инфицированного аэрозоля;
4. гематогенным путем из отдаленного инфицированного участка;
5. экзогенное проникновение из инфицированного участка (например, плевральной полости); прямое заражение дыхательных путей у интубированных больных от персонала палат интенсивной терапии. Особо следует обратить внимание на последний пункт вышесказанного, т.к. именно при несоблюдении правил санации трахеобронхиального дерева происходит заражение дыхательных путей патогенной микрофлорой.

При санации ТБД обязательно соблюдение следующих правил:

1. пользоваться только стерильными катетерами и наконечниками с гладкими краями;
2. надевать перчатки и использовать пинцет, чтобы удерживать проксимальный конец катетера подведен к месту отсасывания; диаметр катетера не должен быть больше половины просвета трахеостомической или интубационной трубки; отсасывание не должно продолжаться более 15с;
3. перед санацией увеличивают концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси.

Для санации трахеобронхиального дерева используют одноразовые стерильные катетеры. Тем не менее, довольно часто можно встретить ситуацию, когда одноразовых стерильных катетеров нет, либо они используются многократно, или катетеры готовят кустарно из отработанных систем для внутривенных инфузий. Часто катетеры хранятся не должным образом, что видно из слайдов. Нет необходимости говорить о том, что вся совокупность таких факторов никак не может способствовать профилактике развития инфекционного процесса дыхательных путей, особенно у лиц, которым проводится длительная искусственная вентиляция легких.

Представляется возможным, что имено закрытые стерильные системы для санации дыхательных путей позволяет снизить частоту встречаемости инфекции дыхательных путей, этиологическим фактором которых выступают повсеместное несоблюдение правил асептики и антисептики и компенсируют в большей степени низкую их профилактическую эффективность.

К таким системам относится система Cathy – производства компании “UNOMEDICAL” . Это стерильная закрытая система, предназначенная для санации трахеобронхиального дерева (т.е. для удаления скопившегося в нижних отделах дыхательных путей секрета, мокроты, крови, гнойного отделяемого) у больных, которым проводится длительная искусственная вентиляция легких.
Сравнительно недавно, месяц-другой, у нас появилась возможность проводить санацию дыхательных путей у тяжелых реанимационных больных, длительно находящихся в условиях проведения им искусственной или вспомогательной вентиляции легких. В связи с фактором времени, говорить объективными критериями об эффективности использования нами системы Cathy, не представляется возможным, тем не менее субъективное мнение медперсонала, непосредственно и постоянно проводящего санацию различными системами, заслуживает определенного внимания.

На серии слайдов представлены основные функциональные составляющие закрытой аспирационной системы Cathy и этапы работы с ней в реальном времени с реальными пациентами.

Помимо простого удаления из дыхательных путей скопившегося секрета, гнойного отделяемого и т.д., с помощью данной системы возможно проводить лаваж бронхиального дерева, отбирать пробы мокроты для последующего ее исследования.

Собирательное субъективное мнение медперсонала о системе можно выразить в трех пунктах:

1. эстетический комфорт во время работы;
2. простота и удобство пользования;
3. экономия затрат времени на подготовку и проведение манипуляции.

Представляется, что будущее у системы для закрытой санации дыхательных путей Cathy есть. Насколько оно будет перспективным можно будет судить только продолжив с ней работать, проводя научные исследования.

Замечу, что в нашей клинике мы видим такие, на наш взгляд, перспективные направления:

1. экономическая эффективность использования закрытых аспирационных систем;
2. клиническая эффективность использования Cathy;
3. изучение вопросов изменения параметров дыхания в процессе использования системы Cathy.

Материалы получены после конференции компании “UNOMEDICAL” летом 2003 года в г. Москве от официального дистрибъютера – ООО «ТРИММ-МЕДИЦИНА»