Тромбоэмболия легочной артерии. Клинические рекомендации.

(Фармакологический справочник под ред. академика РАМН И.Н. денисова и
академика РАМН Ю.Л. Шевченко, 2004 г.)

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – закрытие просвета основного ствола или ветвей легочной артерии эмболом (тромбом), приводящее к резкому снижению кровотока в легких.

Основные положения

Следует предположить наличие ТЭЛА у больных из группы риска при наличии одышки. Необходимо знать клинические  признаки ТЭЛА. Тактические решения принимают на основании клинических рекомендаций. Необходимо назначить антикоагулянтную терапию даже при подозрении на наличие ТЭЛА. Следует выявлять больных группы риска и своевременно начинать профилактику. Необходимо избегать гипердиагностики, приводящей к ненужному лечению с высоким риском и ограничению образа жизни. В клинической практике бывают случаи как гипердиагностики, так и запоздалой диагностики ТЭЛА. Острая ТЭЛА, проявляющаяся циркуляторным коллапсом, в большинстве случаев не вызывает сомнений, но у пожилых больных, страдающих хроническими заболеваниями сердца и лёгких, ТЭЛА часто пропускают.. ТЭЛА, проявляющуюся только одышкой, часто пропускают, в начале заболевания. Больной может адаптироваться к эмболии небольшой  ветви лёгочной артерии.

Клиницисты могут неправильно интерпретировать возникшие клинические проявления, расценивая их как обострение первичного заболевания. Нередко возникают повторные эмболии, которые часто могут быть фатальными. Внезапно  возникшая необъяснимая одышка всегда очень тревожный симптом. Тромбоз проксимальных отделов глубоких вен нижних конечностей наиболее частая причина ТЭЛА. Нередко тромбоз глубоких вен нижних конечностей протекает бессимптомно. В 30% случаев его можно не выявить даже при визуализирующих исследованиях вен нижних конечностей. Тромбоз дистальных отделов глубоких вен нижних конечностей  вызывает ТЭЛА. Однако при отсутствии антикоагулянтной терапии дистальные тромбы могут распространяться в проксимальном направлении (в 25% случаев). 

 Факторы, предрасполагающие с ТЭЛА и тромбозу глубоких вен нижних конечностей

У 80-90% больных с ТЭЛА можно выявить один или несколько предрасполагающих факторов. Их присутствие помогает клиницисту в установлении правильного диагноза. Факторы риска также облегчают принятие решения при сомнительных результатах проведённых исследований.

 Основные факторы риска следующие:   

- неподвижность больного вследствие разных причин;
- послеоперационный период,
- сердечная недостаточность,
-другие тяжёлые заболевания.

Риск увеличивается с возрастом, хирургические операции на органах таза, живота и нижних конечностях. Тучность и возраст увеличивают риск. Заболевания нижних конечностей; загипсованные переломы, варикозное расширение вен, Даже тугое бинтование области колена может вызвать тромбоз дистальных отделов глубоких вен. Злокачественные опухоли органов живота, таза и других локализаций в период метастазирования.  Ожирение Беременность, ранний послеродовой период и оперативное родоразрешение Предшествующий тромбоз глубокихвен нижних конечностей и ТЭЛА Тромбофилия.
   
Малые факторы риска - воздушные путешествия, приём пероральных контрацептивов и заместительная гормональная терапия при отсутствии других факторов риска.

Клиническая картина.

Диагноз острой массивной ТЭЛА обычно бывает очевиден (при отсутствии других заболеваний и наличии факторов риска).

Малые или повторяющиеся ТЭЛА.

Проявляющиеся только одышкой, часто не замечают, и правильный диагноз устанавливают поздно. У пожилых больных с тяжёлой сердечно-лёгочной патологией может быстро развиться декомпенсация даже при тромбоэмболии мелких ветвей лёгочной артерии. Признаки ТЭЛА часто принимают за обострение основного заболевания, и правильный диагноз ставят поздно.

Наиболее типичные клинические признаки (в порядке убывания по частоте встречаемости: от 70% до10%) - одышка, тахипноэ, боли, напоминающие плеврит, страх смерти, тахикардия, кашель, кровохарканье и явные признаки ,тромбоза глубоких вен нижних конечностей.

К сожалению, признаки с высокой специфичностью имеют низкую чувствительность, и наоборот.

Клинические проявления, даже в сочетании, имеют ограниченное значение для постановки правильного  диагноза. Однако ТЭЛА маловероятна при отсутствии трёх следующих симптомов: одышки, тахипноэ (свыше 20 в минуту) и болей, напоминающих плеврит. Если дополнительные признаки (изменения на рентгенограммах органов грудной клетки и РО2 крови) не выявляются, диагноз ТЭЛА фактически можно исключить.

Одышка - наиболее важный признак. Она может возникать в покое либо только при физических нагрузках. Одышка часто связана с тахипноэ и тахикардией. При одышке у больных, из группы риска необходимо всегда исключать ТЭЛА.

Боль в груди может быть спровоцирована инфарктом миокарда, перикардитом, пневмотораксом или пневмонией. Однако при ТЭЛА боль  может быть малоинтенсивной и  даже отсутствовать.

Кашель и субфебрильная температура тела провоцируются инфекциями лёгких.

Кровохарканье отмечают очень редко.

Клинические признаки тромбоза глубоких вен нижних конечностей  нередко отсутствуют, особенно у больных, прикованных к постели.

У 30% больных с ТЭЛА при флебографии не выявляют какой-либо патологии

При аускультации лёгких патологии обычно не выявляют, Возможно тахипноэ. набухание яремных вен бывает связано с массивной ТЭЛА. Характерна артериальная гипотензия; в положении сидя У больного может случиться       обморок.

Утяжеление течения основного сердечно-лёгочного заболевания может
быть единственным проявлением ТЭЛА. В этом случае правилый диагноз становить трудно.
 
Определение вероятности эмболии лёгочной артерии.

Наличие у больного факторов риска, а также характерных клинических признаков позволяет предположить   наличие эмболии лёгочной артерии.  Однако проявления очень неспецифичны, поэтому для исключения  других заболеваний необходимо провести первичные исследования (см.  ниже).
 
Первичное обследование

При обзорной рентгенографии органов грудной клетки при обычной  ТЭЛА изменений обычно не обнаруживают. Тем не менее данное исследование" совершенно необходимо
для исключения других заболеваний,  например пневмонии, пневмоторакса, сердечной недостаточнсти и т.д.

Рентгенография органов грудной  клетки необходима для интерпретации результатов сцинтиграфии лёгких, проводимой следующим этапом.

Классическое клиновидное затенемнение выявляют редко. Более частые (но неспецифичные) находки при ТЭЛА: фокальная инфильтрация, высокое расположение купола диафрагмы и плевральный выпот. Качество рентгенограмм у больных стяжёлой одышкой обычно плохое. Тем не менее при наличии неизменённой рентгенограммы у задыхающегося больного с выраженной гипокстией необходимо всегда предпологать ТЭЛА

ЭКГ часто бывает нормальной либо позволяет выявить изменения, связанные с другими заболеваниями. ЭКГ имеет важное значение для исключения инфаркта миокарда, мио- и перикардита и Т.д. ТЭЛА может обусловить появление неспецифических изменений сегмента ST и/или зубца Т. Гипоксия может усугубить ишемию миокарда, в этомслучае изменения ЭКГ могут напоминать таковые при ИВС. При массивной ТЭЛА возможны признаки перегруски правых отделов сердца

В артериальной крови может быть снижено РО2 при нормальном или повышенном рСО2. Однако газовый состав крови при эмболии мелких ветвей лёгочной артерии у больных, не имеющих других заболеваний, может быть нормальным. Таким образом, нормальные показатели не исключают необходимости дальнейшего обследования.
Дальнейшее обследование

Наиболее информативна перфузионная сцинтиграфия лёгких, поэтому данное исследование  должно быть доступным в любой больнице, оказывающей неотложную помощь. Его выполняют в первые 24 ч заболевания, так как иногда после этого срока изменения исчезают, а у половины больных нормализация происходит в течение первой недели. Вентиляционная сцинтиграфия лёгких может увеличить точность результатов перфузионного сканирования. Для интерпретации сканограмм необходима “свежая” peнтгенограмма лёгких хорошего качества. Интерпретация результатов может быть затруднена по нескольким причинам: ранее перенесённая ТЭЛА, сердечная недостаточность., ХОБЛ, фиброз или опухоль лёгких Информативность метода повышается при совместном про ведении исследования клиницистом и радиологом. Радиолог должен как описать выявленные изменения, так и дать.. заключение о вероятности наличия ТЭЛА.

Ангиография лёгочной артерии - инвазивный и невсегда доступный метод диагностики. Хотя его и считают “золотым стандартом”, при его интерпретации могут возникнуть трудности. Ангиография показана в тех случаях, когда необходимо срочно установить диагноз, а другие методы исследования оказались несостоятельными.

Визуализация вен нижних конечностей -- исследование первого порядка, независимо от того, есть ли у больного признаки тромбоза глубоких вен. Выявление тромбоза глубоких вен подтверждает ТЭЛА.Тем не менее у 30% больных с ТЭЛА. при флебографии изменений не обнаруживают. Флебографию считают “золотым стандартом” для выявления проксимального и дистального тромбоза глубоких вен. Однако при интерпретации визуализирующих исследований вен подколенной области можно получить как ложноположительные, таки ложноотрицательные результаты. Компрессионное УЗИ достаточно точно позволяет оценить бедренноподколенный сегмент нижней конечности, однако часто не выявляет бессимптомные тромбы в венах
голени. За счёт неинвазивности данного метода исследования его можно проводить повторно.

ЭхоКГ может подтвердить диагноз  массивной ТЭЛА, а также исключить другие заболевания.    Эхокг позволяет выявить признаки увеличение давления в лёгочной артерии.
Интерпретация данных   ЭХОКГ затрудненa  у больных с ХОБЛ и застойной сердечной недостаточностью

Диаметр плазмы – индикатор фибринолиза. Диагностическое значение имеет только отрицательный результат его определения в крови С.

Ложноотрицательный результат возмоожен при эмболии в недавнем прошлом 
и эмболиях  ветвей лёгочной  артерии. Данное исследование применяют только для  дополнительного исключения диагноза ТЭЛА или тромбоза вен нижних конечностей.
 Спиральное кт -сканирование при  ,,\'о доступности  с большой точностью и высокой чувствительностью позволяет выявить  центральные  или сегментарные тромбы.
Дифференциальная диагностика

Проявления ТЭЛА неспецифичны  и напоминают признаки инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, пневмоторакса, плевропневмонии, септического шока и других заболеваний, протекающих с артериальной гипотензией.
 
На практике даже первичный гипервентиляци6нный синдром может симулировать эмболию легочной артерии:  оба состояния проявляются  гипервентиляцией, но отличаются только изменениями  газового состава крови.

Операции на органах верхнего этажа брюшной полости могут затруднять проведение и интерпретацию результатов рентгенографии органов грудной клетки и сканографии
лёгких.

Тактика врача при подозрении на ТЭЛА.

ТЭЛА можно исключить, если результату вентиляционно-перфузионого  сканирования лёгких .

Заключение радиолога о том, что сканограмма ,с высокой вероятностью указывает на ТЭЛА, без сомнения подтверждает диагноз.В  этом случае, не проводя дальнейших исследований необюходимо назначить антикоагулянтную терапию
 
Примерно в половине случаев при описании сканограмм дают заключение о плохом качестве исследоваНИЯ или низкой вероятностью.

В этих случаях необходимы   дальнейшие исследованиЯ, в первую очередь - визуализация вен нижних конечностей. При выявлении патологии диагностируют ТЭЛА и назначают антикоагулянтную терапию.
Если же при исследовании вен патологии не выявлено, а диагноз ТЭЛА всё ещё не исключён, необходима ангиография лёгочой артерии . Если вероятность ТЭЛА низка, компрессионное УЗИ вен повторяют  через 1-2 нед.

Лечение

Ранее считали, что летальность у больных  с нелеченной ТЭЛА составляет 25-35%. Эти больные имели среднетяжёлые или тяжёлые формы ТЭЛА, причём диагноз устанавливали на основании клинических признаков
 
В настоящее время выяснено, что без применения антикоагулянтов частота рецидивов ТЭЛА невелика. Даже если диагноз ТЭЛА маловероятен, больному для безопасности всё же можно назначить антикоагулянты, несмотря на возможность развития побочных  эффектов. Врач всегда должен оценить соотношение риска и пользы от лечения тем не менее когда ТЭЛА доказана, выгоды антикоагулянтнОЙ терапии превышают риск, и такое лечение следует назначить (при отсутствии противопоказаний). Антикоагулянтную терапию следует назначить даже больным с проксимальным тромбозом глубоких вен нижних конечностей независимо от наличия ТЭЛА. При наличии дистального тромбоза, не леченного антикоагулянтами, часто (в 25% случаев) наблюдают проксимальный рост тромба, поэтому и в этих случаях показано назначение антикоагулянтов. На практике многие случаи эмболии мелких ветвей лёгочной артерии и дистальный тромбоз глубоких вен нижних конечностей не распознают и поэтому не лечат. Прогноз и в этом случае хороший, поскольку воздействие факторов риска обычно временное.

Если диагноз ТЭЛА подтверждён или весьма вероятен, следует назначить низкомолекулярный гепарин (п/к). Лечение безопасно, несложно и, скорее всего, настолько же эффективно, как при использовании стандартного гепарина. При назначении низкомолекулярного гепарина нет необходимости в контролировании лабораторных показателей.

Варфарин назначают одновременно с гепарином. Лечение гепарином прекращают, когда МНО достигает терапевтических значений.

Тромболитическую терапию используют при массивной ТЭЛА. Вероятно, она настолько же эффективна, как и эмболэктомия. Тромболитическаятерапия часто противопоказана в ранний послеоперационный период. Препараты вводят через периферические вены. Длительность лечения дольше, чем при коронарной реваскуляризации. Риск возникновения посттромботического синдрома или его тяжесть могут быть в значительной мере предупреждены назначением тромболитической терапии.

Необходимость в эмболэктомии лёгочной артерии возникает редко. Решение в пользу операции може1' быть принято в случае массивной ТЭЛА, при которой тромболитическая терапия оказалась неэффективной либо была противопоказана.

Имплантация фильтров в нижнюю полую вену (кава-фильтров) может быть выполнена в острых ситуациях, когда тромболитическая терапия оказалась неэффективной или была противопоказана.

Лечение антикоагулянтами продолжают в течение 3 мес (или несколько меньше, если воздействие фактора риска было кратковременным). Если первичное заболевание неизлечимо либо ТЭЛА рецидивирует при отсутствии очевидных факторов риска, антикоагулянты применяют длительно либо пожизненно.

При беременности варфарин обычно противопоказан и может быть заменён гепарином.

У больного должна быть индивидуальная карта антикоагулянтной терапии, в которой отражают диагноз, уровень МНО и длительности терапии.