Виды хирургических вмешательств при остром панкреатите

Показаниями к оперативному лечению являются осложнения панкреонекроза:

• ферментативный или гнойный перитонит,
• оментобурсит,
• острые постнекротические кисты,
• скопление жидкости в забрюшинной клетчатке,
• септическая флегмона парапанкреатической клетчатки,
• абсцесс поджелудочной железы или сальниковой сумки,
• билиарная гипертензия (папиллостеноз и др.), обтурационная желтуха (вклиненный конкремент в ампулу БДС), холангит,
• высокая тонкокишечная непроходимость,
• профузные аррозивные кровотечения в очаге панкреонекроза и др.

Из множества предложенных операций в настоящее время при остром панкреатите/панкреонекрозе применяют диагностическую лапароскопию, в т.ч. в сочетании с лапароскопическим дренированием брюшной полости, лапароцентез, пункционные хирургические вмешательства под контролем ультразвука, лапаротомию, в т.ч. в сочетании с некрсеквестрэктомией, люмботомию.

Диагностическая лапароскопия (лапароскопическое дренирование брюшной полости)

Показаниями к диагностической лапароскопии являются: сомнительная клиническая картина, ферментативный перитонит, а также невозможность выполнения декомпрессионной холецистостомии под УЗ-контролем. Диагностическая лапароскопия выполняется в условиях карбоксиперитонеума под общим обезболиванием или под продленной эпидуральной анестезией. Вначале создают карбоксиперитонеум. Затем выше или ниже пупка вводят торакопорт, а через него – лапароскоп. Во время лапароскопии оценивают характер содержимого брюшной полости, изменения париетальной и висцеральной брюшины, наличие на ней экхимо-зов и очагов стеатонекроза, оценивают состояние малого сальника, корня брыжейки ободочной кишки. Содержимое брюшной полости аспирируют, брюшную полость дренируют через отдельные контраппертуры (к Винслову отверстию, в полость малого таза и т.д.). При необходимости выполняют лапароскопическую микрохолецистос-томию. Преимуществом данного вмешательства является значительно меньшая трав-матичность по сравнению с лапаротомией.

Лапароцентез

Показаниями к операции является ферментативный перитонит.

Лапароцентез выполняется под местным обезболиванием. В околопупочной области в поперечном направлении рассекают кожу на протяжении 1 см. Через кожный разрез и подкожную клетчатку по направлению к апоневрозу проводят троакар и вращательными движениями в сочетании с легкими поступательными движениями, проводят его в брюшную полость. При этом хирург ощущает момент провала, обусловленный преодолением линии апоневроза. После этого трубку троакара фиксируют рукой и стилет удаляют. Через троакар в брюшную полость вводят дренажную трубку. Оценивают характер воспалительной жидкости, определяют в ней активность б-амилазы, выполняют бактериоскопию. После этого троакар удаляют, а дренажную трубку фиксируют к коже. В дальнейшем ежесуточно учитывают количество выделяемой воспалительной жидкости.

Лапаротомия

Показаниями к экстренной лапаротомии при остром панкреатите является: разлитой гнойный перитонит, необходимость удаления секвестров, массивное аррозивное кровотечение в просвет постнекротической кисты или сальниковую сумку. Диагноз разлитого гнойного перитонита устанавливают во время диагностической лапароскопии или лапароцентеза, когда в брюшной полости обнаруживают гнойный выпот.

Люмботомия

Показанием к люмботомии является флегмона парапанкреатической клетчатки, распространяющаяся по левому или правому фланку живота, реже с двух сторон.

Операцию выполняют под общим обезболиванием. Положение больного на операционном столе – на боку. Разрез кожи и клетчатки длиной 5-7 см выполняют по задней подмышечной линии параллельно реберной дуге. Тупо и остро раздвигают мышцы, не повреждая брюшину, по направлению к почке, вскрывают флегмону парапанкреатической клетчатки, дренируют гнойную полость толстыми (1 -1,5 см в диаметре) спаренными силиконовыми термолабильными дренажами, которые затем фиксируют к коже. Проточную санацию гнойной полости начинают через сутки после операции.