Влияние рентгеноконтрастных средств на осмотический статус крови, диурез и плазменную концентрацию кетамина при анестезиологическом обеспечении рентгеноэндоваскулярных вмешательств у детей

_Title Влияние рентгеноконтрастных средств на осмотический статус крови, диурез и плазменную концентрацию кетамина при анестезиологическом обеспечении рентгеноэндоваскулярных вмешательств у детей
_Author
_Keywords

Бураков А.А., Лазарев В.В., Михельсон В.А., Изотов Б.Н., Савчук С.А.
Российский государственный медицинский университет Московская медицинская академия
Детская городская клиническая больница N43 им. Н.Ф. Филатова Москва, Россия

   В рентгеноэндоваскулярной хирургии, в силу ряда особенностей этого раздела, одним из наиболее "удобных" методов анестезии является внутривенная анестезия.
Использование при рентгеноэндоваскулярных вмешательствах рентгеноконтрастных средств (РКС) обуславливает определенную специфику проведения анестезиологического пособия, связанную с осмотическим воздействием РКС, которые имеют осмолярность, превышающую таковую у крови в 3 - 5 раз.

   В нашей клинике было проведено исследование плазменной концентрации кетамина при использовании высокоосмолярных РКС у 47 детей в возрасте от 2 до 12 лет, которым проводилось РЭВ вмешательство (брюшная аортография) под общей анестезией, сопровождавшееся однократным, введением болюса РКС в средней дозе 2 - 3 мл/кг в течение 2-3 сек. Дети были с различной патологией, не сопровождавшейся нарушением выделительной функции почек.
Исследуемая группа больных сравнивалась нами с результатами проведённых ранее исследований фармакокинетики кетамина у пациентов, которым при аналогичной схеме анестезии не вводились РКС.

   Индукцию анестезии осуществляли внутривенным болюсным введением препаратов: реланиум (0,25 мг/кг), кетамин (2 мг/кг), с премедикацией атропином (0,01 - 0,015 мг/кг) внутримышечно за 20 - 30 минут, до начала анестезии. Поддержание анестезии выполнялось дробным внутривенным введением кетамина в дозе 1мг/кг с учетом клинической картины наркоза.
Также исследовалась осмолярность плазмы крови и величина диуреза (25 человек), уровень альдостерона (16 человек) в крови.
Под воздействием РКС происходило статистически достоверное повышение уровня альдостерона в плазме крови, отмеченное на 5-й минуте после введения РКС. В последующем происходило снижение концентрации исследуемого показателя. Спустя два часа концентрация альдостерона в крови несколько возрастала, однако все же не достигала исходной величины.
Осмолярность плазмы крови после болюсного введения высокоосмолярного РКС характеризовалась скачкообразным статистически достоверным увеличением исходного значения. В дальнейшем, к 60-й минуте исследования, осмолярность плазмы крови практически была равна исходной величине. К концу второго часа отмечалась невыраженная, но статистически достоверная, гиперосмолярность по сравнению с исходом.

   Наиболее выраженные колебания в динамике были отмечены со стороны диуреза. Так на 15-й минуте после болюсной инъекции РКС величина диуреза увеличивалась практически в семь раз. В дальнейшем значения показателя характеризовались поэтапным снижением и к 120-й минуте наблюдения приближались к исходным данным.
Значения концентрации кетамина в крови через три минуты после внутривенного введения анестетика, соответствовали эффективному значению хирургической стадии обезболивания. Непосредственно перед введением РКС концентрация кетамина также сохранялась в границах эффективных значений. Однако уже через три минуты после введения рентгеноконтрастных средств фармакокинетическая кривая претерпевала существенное изменение, которое проявлялось в значительно более быстром снижении величины содержания кетамина в крови и этот этап исследования соответствовал в среднем 11-й минуте после введения анестетика. Болюсная инъекция РКС вызывала снижение плазменной концентрации кетамина в 2 раза быстрее, чем у интактных в отношении РКС пациентов.

   Таким образом, болюсное введение рентгеноконтрастных средств на фоне внутривенной кетаминовой анестезии сопровождается увеличением скорости снижения концентрации анестетика в крови практически в два раза. Данное снижение обусловлено осмодиуретическим эффектом РКС, т.к. прямого взаимодействия между кетамином и рентгеноконтрастными средствами in vitro не выявлено. Кроме того, данное ускорение снижения плазменной концентрации кетамина сопоставимо с периодом активных изменений осмолярности плазмы крови, величины диуреза, уровня альдостерона в крови.