Влияние специализации скорой медицинской помощи по неотложной гериатрии на показатели качества

_Title Влияние специализации скорой медицинской помощи по неотложной гериатрии на показатели качества
_Author
_Keywords

Салеев В.Б., к.м.н, Морозова  Е. А Республиканский клинический госпиталь ветеранов войн, Республика Мари Эл, Йошкар-Ола. К.В

По медико-статистическим данным потребность  в получении квалифицированной медицинской помощи на догоспитальном этапе (ДГЭ) людям в возрасте старше 60 лет в 4-6 раз выше, чем у остальной части населения. В настоящее время к СМП ежегодно обращается  практически каждый  пожилой житель, и каждый 5-й доставляется на госпитализацию по экстренным показаниям.

В то же время известно, что   среди находящихся  в стационарах пожилых больных более 40 % в них не нуждается, что влечет необоснованные экономические затраты. В частности, актуальной проблемой фармакоэкономики является экономическая эффективность лечения многих заболеваний и особенно  гипертонической болезни, распространенность которой превышает 50% у лиц старше 60 лет и  имеющая тенденции к росту. В последние  годы также отмечается существенный рост ряда серьезных осложнений ГБ   и, особенно гипертонических кризов (ГК).   В связи с этим, больные пожилого возраста, нуждаются в обучении медицинским персоналом  по самостоятельному оказанию помощи в купировании ГК. Если сравнить терапию только эналаприлом в дозе 40 мг. в сутки, со стоимостью предотвращенных госпитализаций, взяв за основы цены  в кардиоцентре, экономия  составляет 1398 руб. в месяц или 116 руб. в расчете на одного больного  за месяц терапии, дилтиазема в дозе 30 мг/сут. - 5001 рублей в месяц или 200 рублей на одного больного, метопролола в дозе 50 мг/сут. - 2005 рублей в месяц или 162 рубля на одного больного, индапамида в дозе 2,5 мг/сут. – 1702 рубля или 68,1 рубль на одного больного. И еще.

По мнению многих специалистов, госпитализация пожилых больных нередко проводится необоснованно с медицинской точки зрения, скорее по желанию и требованию родственников. Это оказывает угнетающее влияние на моральный и психологический статус пациентов и увеличивает экономические затраты в здравоохранении.

Цель исследования – оценить влияние своевременной специализации врачей выездных бригад СМП по неотложной гериатрии  на качество работы и экономические затраты по оказанию медицинской помощи больным старше 60 лет по ряду показателей:             

1)удельный вес  и уровень госпитализированных больных по экстренным показаниям;            

2) удельный вес необоснованной доставки пожилых больных на госпитализацию;

3) удельный вес поздней доставки больных на госпитализацию;

Задачи исследования: доказать, что постоянная подготовка медицинского персонала СМП по неотложной гериатрии с применением современных методов оказания медицинской помощи  на ДГЭ  может быть важным элементом «стационарсберегающих» технологий (предотвращенная госпитализация), тем самым снижая экономические затраты как в условиях СМП, так  на последующее лечение  больных в стационарах; доказать, что обучение пожилых больных элементам само помощи при купировании ГК, оказывает влияние  на снижение числа вызовов СМП.

Проведен сравнительный анализ данного  вопроса  по материалам работы станции СМП г. Йошкар-Олы  и отделения СМП Республиканского госпиталя ветеранов войн (РКГВВ). В соответствии с задачами исследования, в качестве первичного материала использована отчетно-учетная документация, применяемая в работе станций СМП за 1998-2002 гг. Были проанализированы годовые статистические отчеты ССМП и СМП РКГВВ (10 листов), карты вызовов  СМП к больным старше 60 лет (7,5 тыс. штук) ежегодно. Сопроводительные листы (550 штук) за каждый год исследования, возвратные талоны сопроводительных листов (800 штук), медицинские карты стационарного больного (350 штук).

При анализе работы двух сравниваемых служб  были использованы общепринятые показатели оценки качества оказания СМП населению: уровень госпитализации. удельный вес отказов от госпитализации, (необоснованные направления ) , качество диагностики (расхождение в диагнозах), общий процент несовпадений диагнозов врачей СМП и клинических диагнозов, удельный вес (доля) госпитализированных больных с поздними сроками (более 24 часов от начала заболевания)  показатель досуточной летальности больных

Клинико-статистический анализ карт вызовов и сопроводительных листов, проведенный за исследуемый период показал, что уровни госпитализации в обеих сравниваемых службах  все годы имеют  тенденцию к росту, как  в целом, так  и с учетом возраста и пола.  Сравнительный анализ в то же время  показал, что уровни госпитализации двух сравниваемых служб существенно отличаются, в службе СМП РБВВ госпитализируют больных значительно реже, по сравнению со службой городской станции СМП. (в среднем в 2,25 раза). При более детальном анализе установлено, что уровни госпитализации в существенно изменялись в обеих службах  и находились в пределах от  171 до 181 в службе  ССМП  и от  59 до 96 в отделении СМП больницы ветеранов, в среднем  ежегодно  составляет 176 и 78  больных соответственно.

По итогам анализа нами были сделаны диаграммы.
СМП Республиканской больницы ветеранов войн.

Рис. 1. Уровень госпитализации больных старше 60 лет бригадами СМП РКГВВ и  городской ССМП в 1998-2002 г.г.

 Рис. 2. Уровень госпитализации по основным  нозологическим структурам (средние данные 1998-2002 г.г.)

Из  диаграммы видно, что уровень госпитализации больных по приведенным нозологическим классам заболеваний  в службе СМП РБВВ. также оказался значительно ниже, чем  в городской СМП.
      
Полученные результаты свидетельствуют  о существенном превышении  случаев отказа от госпитализации пожилых пациентов, доставленных городской службой СМП над аналогичными показателями  специализированных выездных бригад больницы ветеранов войн (в 4,1 раза). Кроме того, за исследуемый период в работе ССМП  отмечена динамика роста  показателей необоснованной доставки. Особенно этот рост становится заметным с 1999 г., как в целом, так и практически по каждому виду заболеваний.
          
При анализе необоснованно доставленных на госпитализацию больных бригадами  городской ССМП по нозологическим группам выявлено, что на первом  месте по удельному весу за весь исследуемый период были случаи отказов от госпитализации больных  с ошибочно поставленными диагнозами  «острой хирургической патологии органов брюшной полости». Среди случаев необоснованной доставки, практически каждый третий больной был с ложным диагнозом «острого живота». Отмечен постоянный рост числа отказов по данному типу патологии с 1999 г. На втором ранговом месте оказались случаи с доставкой травматологических больных, на третьем – прочие заболевания, на четвертом – заболевания  системы кровообращения (16,9% случаев).
          
При анализе результатов  работы выездных бригада отделения  СМП РБВВ, отмечается, что в течение десятилетия идет закономерное снижение числа случаев необоснованной доставки на госпитализацию по всем группам заболеваний, кроме больных с онкологической патологией.

Таблица 1.

Показатель не обоснованной доставки на госпитализации (экстренных)  больных
пожилого и старческого возраста  ССМП  за 1998-2002гг (%).

Показатель не обоснованной доставки на госпитализации (экстренных)  больных
пожилого и старческого возраста  СМП РБВВ за 1998-2002гг (%).

Показатели поздней госпитализации пожилых больных

Установлено, что в обеих службах происходит постепенный рост  числа случаев поздней госпитализации пожилых больных и одновременно увеличивается средний возраст пациентов. Следовательно, это дает основание  предполагать, что увеличение среднего возраста является фактором, повышающим вероятность факта поздней госпитализации.

Наряду с этим, отмечены и некоторые различия в показателях поздней госпитализации сравниваемых учреждений. В частности, самое большое число случаев (в %) поздней доставки больных по городской ССМП приходится на возрастные группы больных  70–84 года, а по отделению СМП РБВВ  максимальное число случаев приходится на возрастную группу 85–89 лет.
Для выявления  причин поздней доставки больных на госпитализацию выездными  бригадами  обеих служб СМП,  нами выборочно были  проанализированы 145 медицинских карт стационарного больного по РБВВ и 485 аналогичных карт по  Йошкар-Олинской  городской больнице. Для получения однородной информации  были проверены  медицинские карты больных с диагнозом «ИБС: инфаркт миокарда», доставленных бригадами позже 24 часов с момента появления жалоб.
 
Таблица 3.

Типичные причины случаев поздней доставки на госпитализацию больных бригадами СМП по поводу острой коронарной патологии (данные выборочной экспертной оценки  за 1998- 2002 гг)

Как показано в табл.3.по указанным причинам поздней доставки больных выездными бригадами   обеих служб установлено, что  суммарные, показатели поздней госпитализации были практически одинаковы (32,4% и 32,8%). 

В то же время    необходимо отметить, что основной причиной не своевременной доставки больных службами СМП, была  поздняя обращаемость больных.  Например, из приведенной таблицы видно, что из числа всех больных с поздними сроками госпитализации в РБВВ (47 человек), по данной причине было госпитализировано 20 больных, т.е. 42,6% от общего числа госпитализированных.
 В  городской службе  СМП  на первом месте, среди  причин поздней доставки, оказался - уровень квалификации медицинского персонала. Это явилось причиной поздней госпитализации 68 больных из 159, что составило 42,8% .

При анализе причин поздней доставки больных, учитывалась атипичная   клиническая картина, особенно  начальной стадии   заболевания.  Это послужило    причиной   поздней госпитализации 12 больных врачами отделения  СМП РБВВ (25,5%) всех  случаев,  и   15, 7% случаев   городской  ССМП. Выявленная разница еще раз свидетельствует о том, что врачам выездных бригад РБВВ, чаще приходится работать с более старым по возрасту контингентом, чем в городской службе.
В ходе выборочного исследования учитывался также и возраст  больных, с поздними сроками госпитализации по поводу инфаркта миокарда. Оказалось, что средний возраст  больных, поступивших с опозданием в отделения  РБВВ, был   на 8,7 лет больше, чем в городской службе СМП. 

Следующая причина поздней госпитализации больных – отсутствие условий для осмотра (улица, вокзал, стадион и т.д.), оказался в обеих службах практически одинаковым  (3,5% РКГВВ и 2.3%  ССМП).
Из проведенного сравнения видно, что уровень квалификации бригад оказывает существенное влияние на частоту случаев поздней госпитализации. Это особенно наглядно представлено на примере городской службы СМП.

При выборочном  анализе 20 историй болезни больных со случаями поздней госпитализации (24 часа и более от момента начала заболевания), по поводу, острого живота,, было установлено, что  пожилые больные  в 3-х случаях обращались за помощью повторно.  Больные, имеющие в последствии  осложнения в течении болезни  и  во всех случаях летального  исхода вызывали  бригады   ССМП   повторно более, чем в 40 % случаев. В основном, это были больные  с сердечно-сосудистой и острой абдоминальной   патологией,  которые  в последующем чаще всего имели неблагоприятный исход  из-за атипичности клинической картины заболевания

При оценке показателей своевременной  пост дипломной подготовки установлено, что  врачи городской службы СМП не проходили подготовку по неотложной гериатрии. В то же время  врачи отделения СМП РКГВВ за данный период прошли курсы усовершенствования 3 раза, в том числе по  курсам «геронтология – гериатрия»,  «вопросы скорой и неотложной помощи пожилым» и «вопросы общей терапии больным пожилого и старческого возраста».
        
По показателям квалификационных категорий врачи отделения СМП РКГВВ значительно превышают аналогичные параметры врачей городской службы СМП.    Врачи отделения СМП РКГВВ (8 чел.),  имеют категории врача СМП, а в городской  ССМП из 53 врачей – 28 человек, (52,8%).  Сертификаты специалиста - врача СМП, в городской службе имели   69,8%  врачей, а в СМП РКГВВ - 100,0%   (данные  2002 г.). 
 
В ходе  анализа установлено, что в городской службе СМП за истекший период произошло постепенное замещение линейных  врачебных бригад на фельдшерские.  Так, если  в 1998 г. число  круглосуточных  врачебных бригад было 0,28   на 10 тыс. населения, то в 2000 г их стало 0,17.   За  тот же период  число круглосуточных  фельдшерских бригад, выполняющих «врачебные функции» выросло в 2,8 раза.  

Табл. 4  Динамика показателей  расхождений  направительных  диагнозов врачей  городской
станции  СМП  и врачей  стационара за  1998 – 2002 гг.

Динамика  показателей  расхождений  направительных  диагнозов  врачей отделения  СМП  РКГВВ и стационара  за  1998 – 2002 гг  в (%).

При анализе данных, приведенных в обеих таблицах видно, что имеются существенные различия  между обеими службами СМП, практически по всем основным показателям.
 
В частности,  показатели расхождений направительных диагнозов врачей выездных бригад отделения СМП РКГВВ имеют тенденцию к снижению за весь период исследования как, в общем, так и в структуре приведенных заболеваний.
 
Из всех показателей  расхождений в диагнозах, самый наименьший отмечается в группе больных с цереброваскулярными заболеваниями.
 В то же время видно, что  самый большой процент не совпадений диагнозов  врачей отделения СМП РКГВВ приходится на группу острых  заболеваний органов брюшной полости (острая абдоминальная патология).
 
Как видно из таблицы, показатель «досуточной летальности» (% умерших  больных в первые сутки из общего числа госпитализированных  врачами СМП), имеет небольшую тенденцию к увеличению, особенно в последние годы, что, очевидно, связано с демографическим феноменом постарения населения.

В заключение, следует отметить, что по ряду признаков (описанных выше) установлена значительная разница в качестве работы СМП сравниваемых служб СМП.

Результаты анализа карт вызовов СМП показали, что врачи СМП РКГВВ постоянно применяют  современные таблетированные препараты при оказании неотложной медицинской помощи пожилым больным с заболеваниями органов кровообращения. Отмечено применение в основном, четырех групп препаратов: диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающих ферментов (ИАПФ), селективные бетаадреноблокаторы (БАБ), антагонисты кальциевых рецепторов. Врачи СМП РКГВВ рекомендовали больным в качестве само и взаимопомощи при купировании ГК сублингвальный приемом нифедипина (10-20 мг), каптоприла (12,5-25 мг). Это приводило к снижению  числа вызовов бригад СМП,  и уровня госпитализации, что отражено в Табл. 6.

Табл. 6.
Вызовы к больным с артериальной гипертензией 1998-2002 гг. СМП РКГВВ

Из  приведенной выше табл.6 видно, что частота вызова к больным с АГ снизилась за 1998-2002 гг. с 1139,2 до 106,4, а к больным с ГК с 16,6 до 8,7, что так же повышает экономический эффект «стационаросберегающих» технологий. Выявлено уменьшение числа госпитализированных больных с ГК:  с 26,1% до 17,5%.

Экономические затраты при оказании  СМП пожилым больным

Стоимость вызова СМП, (согласно Программе государственных гарантий  на 2002 г.) составляет 408,1 руб. В городской ССМП стоимость вызова составила 186 руб., а в СМП РКГВВ – 321 руб. В результате настоящего исследования было установлено, что среднегодовой уровень  госпитализации пожилых больных выездными бригадами составил: 176 в ССМП и 78 в СМП РКГВВ. Среднегодовой уровень необоснованной доставки на госпитализацию составил: в ССМП 17,3% от уровня госпитализации (38 больных), а в СМП РКГВВ 4,2% (четыре пациента). Все вышеуказанное можно иллюстрировать в виде таблицы.

Табл.7 Материальные затраты службы СМП при доставке больных старше 60 лет на госпитализацию.

Из данных (табл. 7) видно, что экономические затраты выездных бригад ССМП составили 39804 руб. при доставке на госпитализации больных старше 60 лет на 1000 человек пожилого населения, в то же время аналогичные затраты выездных бригад СМП в РКГВВ составили 26001 руб.

Таким образом,  экономическая эффективность выездных бригад СМП РКГВВ составила 13803  руб. в год  на 1000 населения старшего возраста.