Вы здесь

Выбор основного анестетика в схеме комбинированной общей анестезии при миниинвазивных абдоминальных вмешательствах у детей

_Title Выбор основного анестетика в схеме комбинированной общей анестезии при миниинвазивных абдоминальных вмешательствах у детей
_Author
_Keywords

Михайлова Е. В., Степанова Н.А.
Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Москва, Россия



   Цель работы - выбор метода общей анестезии при миниинвазивных операциях на органах брюшной полости у детей, Методы исследования - мониторинг показателей кровообращения (систолического, диастолического, среднего артериального давления, ЧСС); определение состояния центральной гемодинамики по методике Реодин и дифференциальной хронокардиографии с обработкой по компьютерным программам фирмы Медасс; исследование состояния микроциркуляции с помощью метода биомикроскопия микрососудов конъюнктивы глаза; контроль кислотно-основного состояния и газов крови. Работа основана на результатах обследования 68 больных в возрасте от 3 до15 лет, оперированных по поводу различных абдоминальных заболеваний (плановые операции - 51%, экстренные - 49%). Операции были осуществлены по поводу спаечной кишечной непроходимости (24), острого и хронического аппендицита (10), хронического калькулезного холецистита (22), подозрения на острое абдоминальное заболевание (12). Миниинвазивные вмешательства разделялись следующим образом. Лапароскопические операции длительностью 60+10,5 минут были проведены 56 детям, диагностические лапароскопии длительностью 10+5,5 минут были осуществлены У 12 пациентов. Состояние детей до операции соответствовал I - III классу ASA.



   Премедикация у больных обеих групп заключалась во внутримышечном введении за 30 минут до наркоза атропина, димедрола и промедола в возрастных дозировках. При проведении анестезии кетамином и пропофолом в премедикацию добавляли реланиум 0,5% раствор из расчета 0,3 мг/кг. При лапароскопических операциях проводили комбинированную ингаляционную (эндотрахеальным методом) и внутривенную общую анестезию с добавлением фентанила и проведением искусственной вентиляции легких газонаркотической смеси закиси азота с кислородом (1:1 и 2:1). В зависимости от вида анестетика, используемого во время наркоза при лапароскопических операциях, дети были разделены на три группы. В первую группу вошли 10 больных, у которых в схеме внутривенной анестезии использовали пропофол (индукция - внутривенно из расчета 4 мг/кг; на поддержание - инфузия пропофола из расчета 12-10-8 мг/кг/ч и внутривенное болюсное введение фентанила в возрастных дозировках); вторую группу составили 34 ребенка, у которых в схему анестезии был добавлен кетамин (индукция - внутривенно кетамин из расчета 1-2 мг/кг, для поддержания внутривенная инфузия кетамина из расчета 1-1,5 мг/кг/ч и фентанила в дозе 2-4мкг/кг/час).



 В третьей группе на всех этапах общей анестезии применяли галотан эндотрахеально у 22 пациентов в комбинации с внутривенным болюсным введением фентанила (ингаляция фторотана до 0,8 об. %). Диагностические лапароскопии проводили под комбинированной ингаляционной общей анестезией галотаном ингаляция фторотана (до 0,8 об %) и закисью азота с кислородом (2:1) аппаратно-масочным способом - у 10 детей и эндотрахеальным способом - у 2 больных. Выявлено отрицательное влияние карбоперитонеума на центральную гемодинамику и микроциркуляцию. Снижение минутного объема кровообращения, повышение общего периферического сопротивления, спазмирование артериол, сужение венул и капилляров, нарастание степени нарушения микроциркуляции были более выраженными при карбоперитонеуме длительностью более 30 минут. Однако после эксуфляции углекислого газа из брюшной полости у большинства пациентов наблюдалось возращение показателей центральной гемодинамики и периферического кровообращения к исходному уровню.


   При проведении наркоза с использованием кетамина, на этапах операции отмечался нормокинетический тип гемодинамики при некоторой активации симпатической нервной системы. Для сглаживания гемодинамических эффектов кетамина мы использовали инфузию низких доз препарата. При использовании в схеме анестезии галотана нормокинетический тип гемодинамики сочетался с резким компенсаторным повышением активности симпатического отдела вегетативной нервной системы на этапах оперативного вмешательства. При введении в схему анестезии пропофола отмечался нормокинетический тип кровообращения на фоне умеренной активации симпатической нервной системы. У наших больных мы не наблюдали выраженной циркуляторной депрессии на фоне внутривенного введения пропофола, описанной в литературе. Каких - либо осложнений со стороны гемодинамики, связанных с общей анестезией мы не наблюдали.



   Таким образом, предложенные схемы общей анестезии, разработанные нами, обеспечивают адекватную анестезиологическую защиту на этапах лапароскопического вмешательства. Наши исследования показали, что у детей в удовлетворительном состоянии I-II класса по ASA диагностические лапароскопии длительностью не более 5-10 минут можно проводить под ингаляционной общей анестезией аппаратно - масочным способом. При лапароскопических операциях показано проведение комбинированной ингаляционной и внутривенной общей анестезией с инфузией пропофола или кетамина в комбинации с фентанилом, искусственной вентиляцией легких в режиме умеренной гипервентиляции.