Вы здесь

Высокая блокада периферических нервов при операциях на нижней конечности у детей (Часть2)

Айзенберг В.Л., Овчинников В.И., Хошабаев Р.А., Лянная Г.Ф.
Российский государственный медицинский университет Москва, Россия

АНАТОМИЧЕСКИЕ ОБОСНОВАНИЯ.

Нижняя конечность получает иннервацию от пояснично- крестцового сплетения, которое образуется из передних ветвей поясничных, крестцовых и копчикового спинномозговых нервов. Топографически в этом сплетении различают поясничное сплетение / Тп- 12, L-1  -  L-4 /и крестцовое сплетение      /    L-4 - S-5 - Со -1 / .

Из ветвей поясничного сплетения основное значение имеют бедренный, запи-рательный и латеральный кожный нерв бедра.

Бедренный нерв - самый толстый нерв поясничного сплетения. В своем начальном отделе лежит позади m.psoas major, затем выходит из-под его латерального края. Располагаясь далее в борозде между m.psoas major и т. Iliacus, под подвздошной фасцией, он следует в lacuna musculorum, выйдя через которую на бедро, ложится под фасцию, покрывающую подвздошную и гребешковую мышцы, залегая в бедренном треугольнике / на дне fossa incisive латеральнее бедренных сосудов/. Непосредственно в lacuna musculerum, или несколько дистальнее паховой связки, нерв делится на свои концевые ветви.

На бедре нерв отдает мышечные ветви к четырехглавой мышце бедра, портняжной и гребешковой мышцам, а также чувствительные ветви к коже медиальной и передней поверхности бедра. Мышечные ветви посылают ветви к суставной сумке тазобедренного, коленного суставов и к надкостнице бедренной кости.

Самой длинной ветвью бедренного нерва является внутренний кожный нерв нижней конечности , n.saphenus. От него отходят ветви к коже медиальной поверхности  области коленного сустава, голени и медиального края стопы.

Латеральный кожный нерв бедра выходит на бедро у начала портняжной мышцы под пупартовой связкой медиальнее передней верхней подвздошной ости. Он иннер-вирует кожу боковой поверхности  бедра до коленного сустава.

Запирательный нерв иннервирует медиальную группу мышц бедра / нежную, гребешковую, приводящие /, кожу внутренней поверхности бедра, а также дает ветви к тазобедренному суставу и задней части сумки коленного сустава.

Из ветвей крестцового сплетения основное значение имеют седалищный и задний кожный нерв бедра.

Крестцовое сплетение имеет вид треугольника, вершина которого направлена к нижней части большого седалищного отверстия, и переходит в седалищный нерв, который является самым крупным нервом человеческого тела. Выйдя из полости таза через большое седалищное отверстие под нижним краем грушевидной, мышцы он ложится на заднюю поверхность mm. Obturatorius internus, gemelli, quadratus femoris, между седалищным бугром и большим вертелом. Дальше вниз нерв уходит глубже и посредине задней поверхности бедра располагается под сгибательными мышцами. У верхнего угла подколенной ямки нерв обычно делится на медиальный, более толстый ствол - больше-берцовый нерв In.tibialis I и латеральный - общий малоберцовый нерв /п. Peroneus communist. Однако место деления седалищного нерва может варьировать. При высоком делении, когда формирование основных ветвей происходит в области крестцового сплетения, через подгрушевидное отверстие выходит большеберцовый нерв, а через надгрушевидное - общий малоберцовый . Седалищный нерв дает ветви к тт. Obturatorius internus, gemmeli, quadratus femoris, semitendinosus, semimembranosus, adductor magnus и длинной головке m.biceps femoris, а также к капсуле тазобедренного сустава.

Задний кожный нерв бедра в своих начальных отделах прилегает очень близко к нижнему ягодичному нерву или идет с ним общим стволом; выходит из полости таза через отверстие под грушевидной мышцей медиальнее седалищного нерва и ложится под большую ягодичную мышцу, располагаясь почти посередине расстояния между седалищным бугром и большим вертелом. Иннервирует заднюю поверхность бедра.

Направляясь вниз, он дает ветви, прободающие широкую фасцию на протяжении задней поверхности бедра, которые разветвляются в коже задней и особенно медиальной ее поверхности, достигая кожи области подколенной ямки.

В иннервации коленного сустава принимают участие n.saphenus, n.obturatorius, мышечные и передние кожные ветви бедренного нерва, n.ischiadicus, п.tibialis , n.per-oneus communis. Задняя часть капсулы коленного сустава получает иннервацию от последних трех нервов.

За исключением зоны иннервации n.safenus нижняя конечность ниже коленного сустава иннервируется большеберцовым и общим малоберцовым нервами и их ветвями.

Мы согласны с мнением Дж. Моргана мл, что седалищный нерв следует блокировать при всех операциях на нижней конечности.

Таким образом, оперативные вмешательства на нижней конечности ниже верхней трети бедра могут выполняться под комбинированной анестезией, где в качестве регионарного компонента выступает высокая периферическая блокада ветвей поясничного и  крестцового сплетений.