Заболевания поджелудочной железы. Хронический панкреатит

_Title Заболевания поджелудочной железы. Хронический панкреатит
_Author
_Keywords

Хронический панкреатит - рецидивирующее гетерогенное заболевание, характеризующееся структурными изменениями ткани поджелудочной железы с развитием различной степени выраженности функциональной недостаточности органа.

Этиологические факторы хронического панкреатита многочисленны, обычно на организм ребенка действует не один, а комплекс факторов, обусловливающих развитие заболевания наряду с измененной реактивностью организма. Наиболее частые причины развития хронического панкреатита у взрослых – алкогольное и токсическое воздействие – у детей все же являются эксвизитными. Значительно большее влияние в детском возрасте имеет травматическое повреждение поджелудочной железы с сотрясением органа, разрушением определенного количества ацинусов и высвобождением биологически активных веществ. Причиной повышения давления в протоках поджелудочной железы может стать их аномалия или обтурация камнем, что приводит к нарушению пассажа панкреатического сока с развитием воспалительных изменений и гиперферментемии.

Патогенетические механизмы хронического панкреатита чрезвычайно сложны и во многом остаются неясными. Одним из ведущих механизмов развития заболевания является активация панкреатических ферментов в протоках и паренхиме железы, что приводит к возникновению отека, некроза и последующему фиброзу с развитием экзокринной и эндокринной недостаточности. Развитию гиперферментемии способствуют факторы, приводящие к нарушению оттока панкреатического сока. Существенную роль играют нарушения микроциркуляции, в результате которых развиваются ишемия, отек, нарушение проницаемости клеточных мембран, деструкция ацинарных клеток. В системный кровоток выходят панкреатические ферменты и другие биологически активные вещества, в частности вазоактивные амины, что ведет к нарушениям микроциркуляции вне поджелудочной железы и вызывает повреждение других органов и систем.

Единая классификация хронического панкреатита отсутствует, что во многом обусловлено сложностью патогенетических механизмов развития заболевания. Выделяемые терапевтами два основных морфологических варианта заболевания – кальцифицирующий (50-95 % случаев) и обструктивный – в педиатрической практике мало приемлемы в связи с особенностями течения этого заболевания у детей. Ниже приводится рабочая классификация хронического панкреатита у детей, разработанная Г.В. Рымарчук.

В соответствии с этой классификацией хронический панкреатит обозначается следующими параметрами: происхождение – первичный и вторичный; течение заболевания – рецидивирующее, монотонное; тяжесть заболевания – легкая, среднетяжелая, тяжелая; функциональное состояние поджелудочной железы:
а) внешнесекреторная функция – гипосекреторный, гиперсекреторный, обтурационный, нормальный тип панкреатической секреции;
б) внутрисекреторная функция – гиперфункция, гипофункция инсулярного аппарата; осложнения – ложная киста, панкреолитиаз, сахарный диабет, плеврит и т.д.; сопутствующие заболевания – язвенная болезнь, гастродуоденит, холецистохолангит, гепатит, энтерит, колит, неспецифический язвенный колит и др.

Использование вышеприведенной классификации вполне оправдано в клинической практике.

Клиника. Заболевание обычно развивается постепенно и характеризуется наличием латентной (субклинической) стадии, во время которой отмечаются ухудшение самочувствия, аппетита неинтенсивная боль в животе, признаки микроциркуляционных расстройств – акроцианоз, экхимозы, иногда – геморрагическая сыпь. Нарастает ферментемия. На этом фоне появляется наиболее характерный и постоянный признак хронического панкреатита – боль в верхнем отделе живота (преимущественно в околопупочной области), прогрессивно нарастающая, усиливающаяся после приема пищи и физической нагрузки и ослабевающая в положении больного сидя при наклоне туловища вперед. У значительной части детей отмечается иррадиация боли в поясницу, нижнюю часть спины; опоясывающая боль в детском возрасте отмечается редко.

При осмотре иногда отмечается пониженная упитанность больных (у некоторых детей в периоде обострения заболевания потеря массы тела весьма значительна), на коже обнаруживаются признаки гиповитаминоза и микроциркуляторных нарушений (сосудистый рисунок ладоней, экхимозы, петехиальная сыпь).

При пальпации живота чаще отмечается разлитая болезненность, максимально выраженная в околопупочной области и в области проекции головки и тела поджелудочной железы. Положительны симптомы Кача, Мейо-Робсона и другие болезненные зоны (точка Дежардена, зона Шоффара), свойственные обострению хронического панкреатита. Часто увеличена и чувствительна при пальпации печень.
Следует подчеркнуть, что клиническая картина хронического панкреатита у детей весьма вариабельна и во многом определяется периодом заболевания, тяжестью процесса, степенью гиперферментемии, наличием осложнений и сопутствующих заболеваний.

Осложнения хронического панкреатита у детей отмечаются значительно реже, чем у взрослых. На фоне обострения заболевания (и при остром панкреатите) возможно формирование ложной кисты, образующейся в результате аутолиза поджелудочной железы и реактивного воспаления брюшины. Внутренняя поверхность кисты не имеет эпителиального покрова, содержимое ее состоит из панкреатического секрета бурого цвета. Формирование ложной кисты обычно сопровождается усилением боли в области тела и хвоста железы с иррадиацией в спину, температурной реакцией, периодической рвотой. 

 Лечение консервативное. Лишь при значительных по объему ложных кистах, а также их осложнениях – острой кишечной непроходимости, образовании свищей, нагноении, разрыве кисты – проводится оперативное вмешательство. Ложная киста, в свою очередь, может послужить одним из механизмов формирования стеноза дистального отдела общего желчного протока и стеноза двенадцатиперстной кишки, а при присоединении вторичной инфекции – абсцесса поджелудочной железы. Однако такие случаи в детской практике исключительно редки.